全球看武漢｜保護醫護人員的生命安全，從預防醫源性感染開始

【編者按】

在此次新冠疫情中，出現多起醫護人員感染病毒事件。武漢中心醫院眼科醫生李文亮，在抗擊新型冠狀病毒感染的肺炎疫情工作中不幸感染，于2020年2月7日凌晨去世。

2月3日，在國新辦新聞發布會上，國家衛健委副主任李斌稱，疫情下，醫護人員感染，應該認定工傷，依法享受工傷待遇。然而，在醫療救治過程中，通過專業的預防措施避免醫護人員受到醫源性感染，才能更好地保護醫護人員。

美國于2008年成立了醫源性感染高級指導委員會，由臨床醫生、科學家和來自多家機構的公共衛生負責人組成。2009年，委員會開始陸續發布《預防醫源性感染的國家行動計劃：消除路徑（HAI行動計劃）》的相關報告，于2013年完成。該報告分為6個部分，共240余頁，旨在分三個階段消除醫源性感染。

本文對該HAI行動計劃中的要點進行了摘要性編譯。此外，還補充編譯了美國疾控中心對醫療機構環境清潔的最佳實踐方法指導手冊的摘要，以及一家印度醫院在控制感染方面的設計經驗，以供相關部門借鑒和參考，只有科學嚴謹的防護措施，才能對醫護人員的生命安全提供更充足的保障。

《預防醫源性感染的國家行動計劃：消除路徑（HAI行動計劃）》（http://www.hhs. gov/ ash/initiatives/hai/index.html）的報告封面。

何為醫源性感染？

醫源性感染（Health care-associated infections,簡稱HAI）指的是人們在醫療機構中接受醫學治療時所感染的疾病。任何一家提供醫療服務的機構中，都有可能出現醫源性感染。以美國為例，每20個住院患者中就有1例醫源性感染者，而每年整個醫療體系中會發生超過100萬例醫源性感染，因之帶來的醫療支出達到280至330億美元之巨。如若對醫源性感染有效防范和控制，不僅可挽救生命，亦可節省開支。

鑒于醫源性感染的廣泛性與嚴重性，美國于2008年成立了醫源性感染高級指導委員會，由臨床醫生、科學家和來自多家機構的公共衛生負責人組成。委員會牽頭組織擬定了《預防醫源性感染的國家行動計劃：消除路徑（HAI行動計劃）》（以下簡稱“HAI行動計劃”），意在分階段消除醫源性感染。

醫源性感染的產生途徑

醫源性感染可分為兩大類：①外源性感染：也稱為交叉感染。是指在就醫過程中獲得而引起的感染，病原體來自病人身體以外；②內源性感染：病人本身是病原體攜帶者，由于就醫過程中抵抗力低下而引起自身感染。

按照統計，盡管目前大部分醫源性感染（HAI）都與急癥醫院（Acute Care Hospitals）提供的醫療救治相關，但是患者在家庭、社區機構、醫療門診、長期護理機構、急診室和其他類型設施之間的移動頻頻發生，在這些地點和所接觸人員之間的交叉感染也是不容忽視。有鑒于此，僅對醫源性感染加以控制而忽略其他時間和空間的潛在威脅，亦會帶來嚴重后果。

醫源性感染的防范措施

針對醫源性感染的防范，HAI行動計劃提出從戰略到行動的十大主題，涉及層面及要點如下：

涉及一線臨床醫生：

①減少不必要/不適宜設備的使用；

②提升對手部衛生和屏障防護操作的依從性；

③實施和改進對抗菌素的管理。

涉及臨床負責人、主管和行政人員：

④在醫療機構高級管理層面，展示領導力的支持；

⑤貫徹和推行“安全至上”的理念。

涉及政府、倡導者、臨床負責人和行政人員：

⑥加強財務激勵和監管；

⑦實施基于系統的方法/制度/核查清單；

⑧更好地利用技術；

⑨改善可信數據的公開報告；

⑩加強傳統和非傳統伙伴關系。

如何防范急癥醫院的醫源性感染

急癥醫院住院病人常見醫源性感染如下所列：

·中樞相關血流感染（Central Line-Associated Bloodstream Infection）

·手術部位感染（Surgical-Site Infection）

·艱難梭菌感染（Clostridium difficile Infection）

·導管相關性尿路感染（Catheter-Associated Urinary Tract Infection）

·呼吸機相關性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia）

·耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染（Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infection）

就以上所列醫源性感染防范，可以采取以下有四個措施：

1）研究投入

對以下四個研究領域大力投入：基礎科學和實驗科學；流行病學；感染控制干預；實踐科學。特別需要對以上幾種常見的醫源性感染加大研究投入。

2）信息系統與技術

監測和評估必不可少。信息技術（IT）的進步和不同數據標準的統一，旨在促進電子健康記錄（EHR）的有效使用，提升國家對于醫源性感染的監控和防范能力。

努力促成實現以下目標：

·充分利用電子形式的醫療數據；

·醫療信息系統在感染控制、質量改善和患者安全之間達成平衡；

·在地方、州和國家級的聯邦機構和其他組織之間達成協作，并充分運用資源和計劃；

·使用信息技術鏈接醫療記錄并擴展醫源性感染報告；

·應用新工具將醫源性感染預防付諸實踐，例如在電子健康記錄系統中嵌入臨床決策支持。

3）激勵與監督

采用多種工具和手段來支持為預防和減少醫源性感染所付出的努力。

·要求醫院確保其感染控制計劃遵循國家實踐標準；

·補充一項特別要求，將感染控制計劃作為醫院質量評估和績效改進方案中的組成部分。要求醫院采取更積極和創新的方法來控制感染。

·在住院病人預定額付費系統（IPPS）下，鼓勵醫院對患者進行有效治療。醫院引發的病癥（包括醫源性感染）所產生的額外治療費用，不由患者支付。這樣就讓醫院更有動力去努力避免并發癥和感染。

4）外聯及消息傳送

·促進公眾對醫源性感染的高度關注；

·制定快速聯系策略，以預防各種類型的醫源性感染；

·在各個醫療機構為各種醫源性感染提供關鍵預防策略的知識和做法。

·患者和照顧他們的家人，都是預防醫源性感染的重要參與者，需要他們與醫療機構的通力合作。

防范門診外科中心的醫源性感染

門診外科中心(ASCs)是門診醫療機構，在門診手術量以及手術復雜程度上都呈現出巨大增長。盡管，目前尚無醫源性感染數量的可靠數據，相關的預防措施也很少，在此，列出三方面亟待滿足的需求：

·臨床上積極防范醫源性感染；

·維持和擴大相關監督和監測；

·確立醫源性感染監控和報告程序。

主要努力領域如下：

·吸引利益相關者參與，促進合作，倡導安全至上的理念。探討如何更好地為患者提供教育，增強對門診治療程序造成的不良事件的識別和報告能力。

·通過改進門診外科中心護理流程，而減少醫源性感染發生的潛在可能。

·傳播以證據為基礎的門診外科中心醫源性感染防范和控制指南及培訓。

·通過研究擴充當前監管知識，把門診外科中心特定的措施和相關策略納入成果評測。

·擴大財政激勵，鼓勵有益的醫源性感染干預手段的運用。

醫護人員接種流感疫苗，減少醫源性感染

醫護人員是流感疫苗的優先接種人群，因為他們易于從患者那里感染流感，并且可以將流感傳播給同屬于高風險類別的患者以及其他醫務人員。

與許多其他疫苗不同，流感疫苗需要每年開發。全世界研究人員每年都在努力進行流感疾病監測，擬定免疫建議，選擇病毒株，生產和分發新疫苗。每年提供足量、安全有效的流感疫苗是美國食品藥品管理局（FDA）的最高優先級任務之一，即提高醫護人員和患者對于流感疫苗接種重要性的認識，并達成2020年90%的醫護人員流感疫苗接種覆蓋率。

防范長期護理機構的醫源性感染

長期護理機構是在急癥醫院之外提供一系列醫護和保健服務的機構。以下以養老院和技術性護理機構（skilled nursing facilities）為例，介紹醫源性感染防范的建議。

在養老院和技術性護理機構中接受服務的人群大部分年齡超過65歲。長期護理機構中的抗生素暴露率很高，增加了藥物不良反應、并發癥和多藥耐藥生物出現的風險。盡管大多數此類機構都缺乏訓練有素的人員和資源，仍然建議從以下5個方面，進行醫源性感染防范：

·在國家衛生統計中心中，納入對養老院的感染監測；

·艱難梭菌感染；

·護理人群的免疫接種（流感疫苗、肺炎疫苗）；

·醫護人員的流感疫苗接種；

·尿路感染/導尿管相關性尿路感染以及導尿管護理程序。

此外，可優先開展抗生素管理問題、醫護人員疫苗接種障礙研究以及增強對住院和再次住院人員的追蹤。這些努力所需投入的資源，必將與未來挽救的生命和節省的大量醫療費用相平衡。

嚴格的環境清潔

醫源性感染在全球范圍都產生了巨大負擔。在資源受限條件下，醫源性感染發生率是資源寬松條件下的兩倍之多，每100位患者中就會出現17例。有充分的文獻證明，環境污染加劇了醫源性感染傳播。因此，環境清潔是感染預防和控制的基本干預措施。

美國疾控中心對醫療機構環境清潔的最佳實踐方法指導手冊封面。

研究證明，鄰近患者護理環境（尤其是與患者接觸的環境表面，比如床欄桿、床頭柜和椅子）在維持病原體存活和隨后轉移傳播上發揮著作用。醫源性感染可通過多種途徑傳播。另有文獻報道，某些醫源性感染病原體可在環境表面存活達數月之久。有鑒于此，環境清潔是標準預防措施的一部分，適用于所有醫療機構中的所有患者。

以下為一些的相關定義：

環境清潔：對環境表面（例如床欄、床墊、呼叫按鈕、椅子）和非關鍵性的患者護理設備（例如輸液架、聽診器）的表面進行清潔和消毒。

患者護理區域：直接（如檢查室）和間接（如藥物準備區域）提供患者護理的區域，普通和?？苹颊邊^域內的周邊醫療環境（如患者洗手間）。

急癥醫療機構和較高層級的醫療機構，因為發生醫源性感染的風險最高，因此全面的環境清潔計劃至關重要，以下要點不可或缺：

·組織支持

·訓練有素的員工

·基礎設施的支持（如供水和污水處理設施，供應與補給、設備）

·政策和程序

·監控和反饋系統

就組織方面而言，應提供行政和領導層面的支持，明確的溝通流程和清潔程序，以及明確的管理結構。

就清潔人員而言，應確保其始終可獲得：

·書面的工作說明及職責范圍

·針對性的培訓（如使用新設備前的培訓和年度培訓）

·明確的績效標準或任職資格

·可隨時找到現場主管，以確保安全地執行工作（如解決供應短缺或安全問題）

按照最佳操作實踐，清潔人員應當：

·熟悉他們的崗位要求和履職標準

·只被要求履行自己的崗位職責（如不要求清潔人員去清潔高風險病房，除非已經接受特定區域的專門培訓）

·了解工作場所可能接觸到的化學品的名稱和危害

·配備用品和設備，包括個人防護裝備，以履行其職責

患者護理區域中經常被觸碰的表面。圖片來自美國疾控中心的醫療機構環境清潔指導手冊。

患者護理區域的環境清潔程序，包括清潔頻率、方法和過程，應當基于病原體傳播的風險確定。該風險受以下因素影響：

·污染的可能性

·患者對于感染的脆弱性（如免疫抑制患者的護理區域需要更頻繁更嚴格的環境清潔）。

·暴露的可能性（床欄桿經常被觸碰，因此與墻壁相比，需要更頻繁更嚴格的清潔）

病原體傳播風險的高低，決定了所有患者護理區域的常規和應急清潔計劃，包括清潔頻次、方法和程序。

患者護理區域示意圖（內層為患者直接接觸物品；中間層為患者醫護過程中觸碰的物體；外層為共用設備和公共表面）。圖片來自美國疾控中心的醫療機構環境清潔指導手冊。

清潔順序可以遵照以下原則：

1）先清潔潔凈區，再清潔臟污區，以防灰塵和病原體擴散；

2）先清潔高處，再清潔低處，以防污漬和病原體滴濺而污染被清潔區域；

3）避免遺漏任何區域；

4）如果有血液或體液漏溢，應立即遵照特定程序進行清潔。

另外，對于較高風險區域而言，每個患者護理區都應更換清潔擦布。

患者護理區的廁所可以是私人的（在病房內），也可以是共用的（患者和訪客共用）。它們具有很高的患者暴露性，并且經常受到污染。因此，與其他區域相比，它們引起病原體傳播的風險更高。如果是病房內的廁所，則每天至少清潔和消毒一次，在患者護理區域常規清潔完成之后執行。如果是共用廁所，則每天至少清潔和消毒兩次。

借助醫院實體設計，防范醫源性污染

醫院的實體設計是醫源性感染防控策略的重要組成部分。把感染控制問題納入其中，從源頭上把感染傳播的風險降到最低。流行病學三要素，即病原體、宿主和環境的會和，導致疾病進程的開始，醫源性感染也不例外。醫院可能無法控制宿主和病原體，但必須對患者周圍的環境負責。通過控制宿主所處環境并進行充分消毒，醫院可以顯著降低醫源性感染的發生率。

如果醫院條件所限，床位不足，人滿為患，空調通風要求無法滿足，則感染傳播風險會大大增加。醫院設計者的目標是實現良好的醫院建筑設計，以更好的控制感染。

印度浦那一家擁有250張床位的綜合醫院的設計，遵照以下標準和原則開展：

·設計應支持門診患者、住院患者、診斷服務和支持服務的功能隔離，從而避免人群交叉混合

·把手術室、重癥監護室等關鍵區域與交通流分隔，避免實驗室和傳染病房的空氣流入關鍵區域。

·設計應支持急救區域的分區和通風標準。

·潔凈通道與污染通道不得毗鄰，潔凈物品與污染物品的交通流應當分開。

·感染隔離病房應當與常規區域流線隔離開來。

·在患者護理區和護士站中提供充分數量的洗手池，從而便于手部衛生操作。

·以獨立樓梯和電梯的方式單獨安排病房和科室中，垃圾和可造成感染的廢物的清運。

·在病房（含急救室和急癥救護區）中設立隔離室。

·在進入關鍵醫護區域之前，提供空氣鎖和前室。

在可能的情況下，應將已知或懷疑攜帶可傳播病原體的患者安排在帶有衛生間的單間病房中，有助于防止直接或間接的接觸傳播或液滴傳播（droplet transmission）。整個醫院規劃在每個病區設立一到兩個標準隔離單間病房，配備帶自動關閉裝置的門和普通的空調窗機。

諸多標準中強調重癥監護室中應當配備充分的隔離設施，至少每8張床提供一個隔間，每張床周圍的空間應保證達到20平方米，為高風險患者提供正壓和負壓通風設施，并有充分的存儲和設施空間。每個隔離室都設計有自鎖裝置和空氣鎖。其作用如下：可避免失壓，也避免受到污染的空氣進入或從隔離室中流出；可提供一個受控環境，醫護人員可在其中穿戴防護服，不會受到污染；同樣還提供一個物理和心理屏障。

參考文獻：

①NATIONAL ACTION PLAN TO PREVENT HEALTH CARE-ASSOCIATED INFECTIONS: ROAD MAP TO ELIMINATION APRIL

http://www.hhs. gov/ ash/initiatives/hai/index.html

②Best Practices for Environmental Cleaning in Healthcare Facilities: in Resource-Limited Settings

http://www.cdc gov/hai/prevent/resorce-limited/environmental-cleaning.html

③Designing Hospital for better Infection Control : an Experience. Author: Lt Col SUM Rao. Medical Journal Armed Forces India，Vol 60, No 1, 2004