首版商保創(chuàng)新藥目錄12月初發(fā)布，對患者和企業(yè)有哪些影響？

一年一度的國家醫(yī)保目錄調整工作有了新進展。

11月4日，國家醫(yī)保局發(fā)布消息表示，10月30日至11月3日，國家醫(yī)保局組織開展2025年國家基本醫(yī)保藥品目錄談判競價和商保創(chuàng)新藥目錄價格協(xié)商工作，120家內外資企業(yè)現(xiàn)場參與，其中參與基本醫(yī)保藥品目錄談判競價的目錄外藥品127個，參與商保創(chuàng)新藥目錄價格協(xié)商的藥品24個。后續(xù)相關技術、行政和法律程序完成后，新版基本醫(yī)保藥品目錄及首版商保創(chuàng)新藥目錄擬于12月第一個周末在廣州線上線下同步發(fā)布，明年1月1日起正式實施。

每年一次的醫(yī)保談判是影響中國醫(yī)藥行業(yè)的大事，今年最大的亮點是商保創(chuàng)新藥目錄，這也是首次設立商保創(chuàng)新藥目錄。根據(jù)此前公布的數(shù)據(jù)，今年商保創(chuàng)新藥目錄申報信息共有141份，涉及藥品通用名141個，121個通過形式審查，其中同時申報基本醫(yī)保目錄和商保創(chuàng)新藥目錄的有79個。

國家基本醫(yī)保的定位是“保基本”，以百萬元一針的CAR-T療法等高值創(chuàng)新藥始終未能如愿通過醫(yī)保談判進入基本醫(yī)保目錄。業(yè)內普遍認為，這與國家醫(yī)保談判“50萬不談，30萬不進”的規(guī)則有關。商保創(chuàng)新藥目錄就是聚焦創(chuàng)新程度很高、臨床價值巨大、患者獲益顯著，但因超出“保基本”定位暫時無法納入基本醫(yī)保目錄的藥品。國家醫(yī)保局曾對外表示，將針對商業(yè)健康保險發(fā)展過程中面臨的難點，探索支持商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保錯位發(fā)展。與醫(yī)保目錄調整的不同點在于，商保創(chuàng)新藥目錄將充分尊重商業(yè)保險公司的市場主體地位。

目前，國內已經有7款CAR-T療法獲批，今年的醫(yī)保談判有5款進入了商保創(chuàng)新藥目錄初審名單。有媒體報道稱，國內某CAR-T療法企業(yè)在此次醫(yī)保談判中“談成了”。澎湃新聞記者聯(lián)系了多家CAR-T企業(yè)，對方對于結果均未作正式回應。

此前，華東醫(yī)藥在2025年三季報中曾提到，在第三季度，公司已向合作方科濟藥業(yè)下達CAR-T產品有效訂單170份，已超過去年全年訂單數(shù)量。公司正在積極準備CAR-T療法2025年四季度的國家醫(yī)保及商保談判工作，旨在通過提升藥品可及性直接驅動銷量增長。

11月6日，科濟藥業(yè)創(chuàng)始人、董事長兼首席執(zhí)行官李宗海向澎湃新聞記者表示，商業(yè)保險對CAR-T療法這樣的高值創(chuàng)新產品的支持是必然的，也是行業(yè)歡迎的，不僅可以幫助患者均攤風險，也有助于推動行業(yè)的高質量發(fā)展。目前來看，大眾購買商業(yè)保險的積極性可能還不大。首次商保創(chuàng)新藥目錄的影響，還要看具體的細節(jié)以及最后配套措施的落地。

有藥企高管也向記者表示，以罕見病為例，商業(yè)保險能將罕見病納入考慮范圍，這當然比不考慮要好很多。但以其他國家的經驗來看，商業(yè)保險在罕見病保障方面發(fā)揮作用的前提依然是需要國家的高度參與。罕見病保障往往涉及大量有既往癥的患者。從商業(yè)保險的盈利角度來看，它更傾向于健康人群投保，再向患病人群給付。但罕見病患者大多已有既往癥。因此，若要商業(yè)保險發(fā)揮更大作用，還需各方支持。

上述高管指出，雖然目前已有部分罕見病藥物進入國家醫(yī)保目錄，但患者仍需承擔一定的自付比例。如何進一步降低醫(yī)保目錄內罕見病藥物的自付比例，利用商業(yè)保險創(chuàng)新目錄，或通過大病保險、醫(yī)療救助金、惠民保以及慈善救助金等，對醫(yī)保目錄內的罕見病藥品進行二次報銷，這將顯著降低患者的自付壓力，使他們能夠用上新藥，并規(guī)范用藥時長。

開源證券研報認為，當前納入醫(yī)保+商保的創(chuàng)新藥大多處于放量初期，隨著醫(yī)保支持創(chuàng)新藥的政策紅利持續(xù)釋放，納入目錄的創(chuàng)新藥收入有望快速提升，患者有望持續(xù)受益，同時相關創(chuàng)新藥企也隨之迎來彈性增長。