首版商保創新藥目錄12月初發布，對患者和企業有哪些影響？

一年一度的國家醫保目錄調整工作有了新進展。

11月4日，國家醫保局發布消息表示，10月30日至11月3日，國家醫保局組織開展2025年國家基本醫保藥品目錄談判競價和商保創新藥目錄價格協商工作，120家內外資企業現場參與，其中參與基本醫保藥品目錄談判競價的目錄外藥品127個，參與商保創新藥目錄價格協商的藥品24個。后續相關技術、行政和法律程序完成后，新版基本醫保藥品目錄及首版商保創新藥目錄擬于12月第一個周末在廣州線上線下同步發布，明年1月1日起正式實施。

每年一次的醫保談判是影響中國醫藥行業的大事，今年最大的亮點是商保創新藥目錄，這也是首次設立商保創新藥目錄。根據此前公布的數據，今年商保創新藥目錄申報信息共有141份，涉及藥品通用名141個，121個通過形式審查，其中同時申報基本醫保目錄和商保創新藥目錄的有79個。

國家基本醫保的定位是“保基本”，以百萬元一針的CAR-T療法等高值創新藥始終未能如愿通過醫保談判進入基本醫保目錄。業內普遍認為，這與國家醫保談判“50萬不談，30萬不進”的規則有關。商保創新藥目錄就是聚焦創新程度很高、臨床價值巨大、患者獲益顯著，但因超出“保基本”定位暫時無法納入基本醫保目錄的藥品。國家醫保局曾對外表示，將針對商業健康保險發展過程中面臨的難點，探索支持商業健康保險與基本醫保錯位發展。與醫保目錄調整的不同點在于，商保創新藥目錄將充分尊重商業保險公司的市場主體地位。

目前，國內已經有7款CAR-T療法獲批，今年的醫保談判有5款進入了商保創新藥目錄初審名單。有媒體報道稱，國內某CAR-T療法企業在此次醫保談判中“談成了”。澎湃新聞記者聯系了多家CAR-T企業，對方對于結果均未作正式回應。

此前，華東醫藥在2025年三季報中曾提到，在第三季度，公司已向合作方科濟藥業下達CAR-T產品有效訂單170份，已超過去年全年訂單數量。公司正在積極準備CAR-T療法2025年四季度的國家醫保及商保談判工作，旨在通過提升藥品可及性直接驅動銷量增長。

11月6日，科濟藥業創始人、董事長兼首席執行官李宗海向澎湃新聞記者表示，商業保險對CAR-T療法這樣的高值創新產品的支持是必然的，也是行業歡迎的，不僅可以幫助患者均攤風險，也有助于推動行業的高質量發展。目前來看，大眾購買商業保險的積極性可能還不大。首次商保創新藥目錄的影響，還要看具體的細節以及最后配套措施的落地。

有藥企高管也向記者表示，以罕見病為例，商業保險能將罕見病納入考慮范圍，這當然比不考慮要好很多。但以其他國家的經驗來看，商業保險在罕見病保障方面發揮作用的前提依然是需要國家的高度參與。罕見病保障往往涉及大量有既往癥的患者。從商業保險的盈利角度來看，它更傾向于健康人群投保，再向患病人群給付。但罕見病患者大多已有既往癥。因此，若要商業保險發揮更大作用，還需各方支持。

上述高管指出，雖然目前已有部分罕見病藥物進入國家醫保目錄，但患者仍需承擔一定的自付比例。如何進一步降低醫保目錄內罕見病藥物的自付比例，利用商業保險創新目錄，或通過大病保險、醫療救助金、惠民保以及慈善救助金等，對醫保目錄內的罕見病藥品進行二次報銷，這將顯著降低患者的自付壓力，使他們能夠用上新藥，并規范用藥時長。

開源證券研報認為，當前納入醫保+商保的創新藥大多處于放量初期，隨著醫保支持創新藥的政策紅利持續釋放，納入目錄的創新藥收入有望快速提升，患者有望持續受益，同時相關創新藥企也隨之迎來彈性增長。