金融監管總局：積極將醫療新技術、新藥品、新器械納入保險保障范圍

9月30日，國家金融監督管理總局發布《關于推動健康保險高質量發展的指導意見》（下稱《指導意見》），明確健康保險未來一段時間發展的總體思路和階段性目標，并提出深化健康保險改革的相關舉措等。

《指導意見》明確，到2030年，健康保險在國家健康保障體系中的重要作用進一步發揮。團體健康保險和個人健康保險協同發展，滿足全人群和全生命周期多樣化需求的多層次健康保險市場格局基本形成。健康保險監管制度體系更加健全，監管效能充分體現。

在深化健康保險改革上，《指導意見》要求，積極發展商業醫療保險、加快發展商業長期護理保險和失能收入損失保險、穩步發展疾病保險、推動健康保險與健康管理融合發展、促進健康產業協同發展、規范各類經辦承辦服務。

具體而言，《指導意見》提出，構建全覆蓋、多層次的商業醫療保險產品體系，積極將醫療新技術、新藥品、新器械納入保險保障范圍。鼓勵長期醫療保險根據風險類別定價，提升保險費率與承保風險匹配度。健全長期醫療保險費率調整機制，提供公平可及、持續穩定的長期醫療保險服務。支持開展個人賬戶式長期醫療保險業務，豐富服務形態。規范發展短期醫療保險。按照商業保險的基本原則和客觀規律，平穩有序開展城市商業醫療保險。創新損失補償和風險分擔機制，鼓勵開發惠及帶病群體、罕見病群體的商業醫療保險產品。

與此同時，積極對接居家護理、社區護理和機構護理需求，提供現金給付與護理服務相結合的保險服務。全面開展人壽保險責任與護理支付責任轉換業務，支持被保險人在失能時將人壽保險給付金轉換為護理費用支出。支持商業長期護理保險為被保險人退休后提供滿期保障。擴大失能收入損失保險覆蓋人群范圍。

在疾病保險方面，要結合疾病譜變化和醫療技術發展情況，及時修訂疾病保險的疾病定義。定期開展疾病發生率檢視，適時更新人身保險業重大疾病經驗發生率表。支持監管評級良好的保險公司開展分紅型長期健康保險業務。

此外，還要構建“事前預防、事中管理、事后保障”相結合的新型健康服務保障體系。支持通過提供醫療、康復、護理等服務的形式履行對被保險人的健康保障責任，推動全社會健康風險減量和人民群眾健康素質提升。升級完善與養老配套的健康管理服務體系。

《指導意見》還要求規范各類經辦承辦服務，包括支持保險公司做好大病保險服務保障，提升各類經辦業務運行效率。持續為長期護理保險制度提供精細化、規范化管理服務。規范委托管理合同，充分發揮保險公司專業優勢，提供健康保障方案設計和咨詢建議、健康管理、醫療服務調查、費用審核和支付等綜合服務。強化委托管理業務方案設計和資金支付的合規性、公平性管理。

在增強可持續發展能力上，《指導意見》明確要加強專業能力建設、提升數智化應用水平、增強健康保險公司核心競爭力。針對健康險公司，《指導意見》則提出探索符合健康保險特點的發展戰略和經營模式，深耕健康管理，促進醫養康養相結合。支持監管評級良好的健康保險公司，試點提高健康管理在健康保險產品凈保費中的成本分攤比例上限，試點健康保險與人壽保險組合銷售，更好滿足消費者綜合保障需求，相關產品依法報送備案。

對于健康保險監管，《指導意見》要求強化監管引領，規范市場秩序，查處違法違規行為。要嚴厲打擊惡性競爭、套取費用、財務業務數據不真實、銷售誤導、拖賠惜賠、不合理拒賠、侵害個人信息權益等行為，有力有序有效規范市場秩序，防范化解風險。

除此之外，《指導意見》還提出優化健康保險發展環境，包括建立健全行業規范體系，促進多方協同合作，加強健康保險知識普及等。

金融監管總局相關司局負責人表示，下一步，金融監管總局將重點做好以下工作：一是積極與其他部門溝通協調，持續為健康保險發展營造良好政策環境。二是加快研究出臺浮動收益型健康保險等配套業務細則，督促各保險公司落實《意見》要求，豐富產品供給，更好地滿足人民群眾對高質量健康保障的需求，為推動健康產業可持續發展貢獻更多力量。三是強化健康保險業務監管，保持對違法違規行為的高壓態勢，切實保護保險消費者合法權益。