調研｜從“保基本”向外延伸：健康險如何打好多層次醫療保障組合拳

從基本醫保到大病保險，從普惠性的“惠民保”到多樣化的商業健康險，我國的健康保障網絡正不斷織密，這也使得人們對風險保障的認知和需求同步升級。

在這一進程中，保險公司扮演著重要角色：既是多層次醫療保障體系的參與者，也是健康服務創新的推動者。近段時間，澎湃新聞赴廣西南寧、崇左等地，實地調研中國人壽在廣西探索健康險與醫保政策銜接、保險參與防貧創新、特色“定制化”健康保障落地的新路徑。

醫療保障制度是社會保障體系的重要組成部分，是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉的重大制度安排。如今，在城鄉居民醫保之外，大病保險則是對城鄉居民醫保參保患者發生的符合規定的高額醫療費用在基本醫保的基礎上再給予的進一步保障，這一保險無需額外繳費。

據中國人壽壽險廣西分公司黨委書記、總經理陳建政介紹，2013年至2015年，廣西分三批啟動，先后實現全區14個地市城鄉居民大病保險全覆蓋。中國人壽壽險廣西分公司從起步階段便深度參與，首輪承辦崇左大病保險項目。目前，中國人壽壽險廣西分公司已全面承接全區14個地市2024年-2026年城鄉居民大病保險項目，為全區超4000萬名參保群眾筑牢健康防線。

以南寧為例，中國人壽南寧分公司與全市近1800家醫療機構建立合作關系，從三甲醫院到社區衛生服務中心，實現了就醫結算的廣泛覆蓋。有了這些基礎，中國人壽大力推行“基本醫保+大病保險+醫療救助”一站式即時結算，使得群眾在醫院出院時就能完成所有報銷，無需來回跑、多頭找。

“我們還將服務站延伸到村屯社區，安排專員駐點服務，讓偏遠地區的群眾也能享受到便捷的保險服務。”中國人壽壽險南寧分公司副總經理潘培麗表示，為了讓群眾聽得懂、記得住、用得上，“醫保政策宣講隊”的隊員們用壯鄉方言、通俗案例講解大病保險的報銷范圍、流程和好處，把“書面語”變成“家常話”。

誠然，基本醫保覆蓋率不斷提升，為全民健康兜住了“基本盤”，但其保障功能仍以“保基本”為主，難以滿足多樣化、個性化的健康需求。多層次醫療保障體系的建設，需要政府、醫保、商業保險等多方協同發力。對于重特大疾病、長期康復、健康管理等超出基本醫保支付范圍的需求，商業保險正成為重要補充和有力支撐。同時，群眾保險保障意識的提升仍需要多方發力引導。

位于桂西南的廣西崇左市天等縣，受自然條件制約和經濟發展滯后影響，該縣絕大多數人選擇外出務工，這也導致村莊空心化、農村“三留守”、外出務工人員人身保險無保障、農業抗風險能力弱等問題接踵而至。引導群眾用好保險工具、提升風險抵御能力，仍需多方持續發力。

2023年，中國人壽壽險崇左分公司牽頭中國人壽駐崇左分支機構，與天等縣人民政府共同推出“防貧四保”，建立起政企群三方互補兜底線的機制。

所謂“防貧四保”，即補充醫療險“保健康”、人身意外險“保就業”、農業災害險“保產業”、防返貧保險“保底線”。其中補充醫療險“保健康”，為全縣事實無人撫養及孤兒和特困供養人員等重點人群予以參保全額補貼；人身意外險“保就業”，采取“政府財政補一點，保險公司免一點，轄內居民交一點”的辦法進行參保；農業生產險“保產業”由財險公司負責承保；防返貧保險“保底線”，通過分類設置精準防貧保險標準和程序，用保險承保的辦法增強抵御返貧風險能力，有效控制貧困增量。

對于家住崇左市天等縣天等鎮洪嶺村古迷屯的黃紅來說，“防貧四保”極大地改善了其家庭的經濟壓力。黃紅的妻子患急性淋巴細胞白血病，去年一年的住院總費用便超過42萬元，經基本醫保、大病保險、醫療救助等報銷后仍需自付近13萬元。得益于“防貧四保”，黃紅家獲得了6.97萬元的理賠金。

在崇左調研時，崇左金融監管分局局長劉知強直言，近年來，監管部門積極聯動醫保部門、保險機構，以“補短板、強弱項”為目標，推動商業保險與基本醫保、大病保險、醫療救助形成“組合拳”，為群眾提供全鏈條風險保障。該局也積極探索從“精準扶貧”向“精準防貧”轉變，針對邊疆地區脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶等重點人群，通過精準分類承保、簡化理賠流程，構建“未貧即防、遇困即助”的風險屏障。

近些年，隨著“惠民保”產品的不斷發展，廣大群眾對商業保險的認知也在不斷提升，其自身的保險需求也更加多樣化。自2022年4月起，廣西國壽開始承辦廣西各地市城市定制型商業保險“惠民保”，當年便推動廣西14個地市“惠民保”全部上線。

可以說，“惠民保”業務有效彌補了低收入、老年人及帶病體等傳統商業保險覆蓋不足人群的保障缺口，在切實減輕參保群眾醫療費用負擔的同時，也為創新藥械支付提供了重要支持，促進了醫藥產業創新與前沿醫學發展。