金融監管總局：正研究制定相關文件，從多方面提出健康保險下一步發展路徑

近日，國家金融監督管理總局人身險司披露的多個對全國人大代表建議和全國政協委員提案的答復指出，金融監管總局積極支持商業健康保險改革試點，鼓勵并推動部分地方先行開展試點探索，在打通數據壁壘、加強慢性病保障、構建多層次護理保障體系等方面，希望形成一批可復制可推廣的做法，以點帶面，積累經驗，為制度設計提供更具操作性的實踐參考。

金融監管總局表示，正在研究制定《關于提升健康保險服務保障水平的指導意見》（下稱《指導意見》），擬從推動供需更加適配、提升行業經營能力、加強健康保險監管、優化健康保險發展環境等方面，提出健康保險下一步發展路徑，進一步明確健康保險各險種的發展重點方向和任務，夯實行業基礎能力，推動健康保險更好發揮服務保障功能，深化健康保險與健康產業的協同。

對于社會關注的商業健康險與創新藥械的融合發展，金融監管總局指出，商業健康保險已成為基本醫保之外重要的創新藥支付方式，創新藥保障力度逐年增強，支付規模持續擴大。據統計，2024年商業健康保險對創新藥械的總賠付金額約為124億元，該支付規模連續三年高速增長，年復合增長率達103%。隨著支付方式改革、“雙通道”等政策措施的不斷完善，商業醫療保險所承保藥品面臨的入院難問題可望逐步解決，相關創新藥的可及性也將穩步提升，實現商業健康保險對創新藥品更大的支付作用。

據介紹，《指導意見》積極推動商業健康保險更好發揮在健康產業發展中的功能作用。支持保險行業加強預防、醫療、康復、護理、藥品管理等健康服務網絡建設，協同推進大健康產業發展。鼓勵將更多醫療新技術、新藥品、新器械應用納入健康保險保障范圍，持續加大對創新藥的保障支持力度，推動生物科技和生物制造產業發展。

談及商業保險和醫療衛生機構信息互通，金融監管總局表示，高度重視相關工作，聯合國家衛生健康委等部門研究制定《全國醫療衛生機構信息互通共享三年攻堅行動方案（2023—2025年）》（國衛辦規劃發〔2023〕19號），推進商業健康保險就醫費用一站式結算，優化人民群眾就醫服務體驗。如大連市、成都市等地推動商業健康保險就醫費用一站式結算，患者在定點醫療機構發生的醫療費用，符合商業健康保險賠付范圍的由保險公司與醫療機構直接結算，個人僅需支付剩余自付部分，極大提高了理賠效率，增強了人民群眾獲得感。

“當前，保險公司與醫院直接結算總體水平仍然不高，涉及保險產品范圍有限。金融監管總局將持續鼓勵保險公司加強與醫院結算體系銜接，提高商業保險賠付效率。”金融監管總局答復稱。