上海：深化醫療、醫保和商保數據共享機制，深化創新藥械支付機制創新

8月6日，澎湃新聞獲悉，上海金融監管局近日會同市醫保局、市委金融辦、市發展改革委、市科委、市衛生健康委、浦東新區政府等部門聯合印發《關于促進商業健康保險高質量發展助力生物醫藥產業創新的若干措施》（以下簡稱《若干措施》）。

《若干措施》共五方面十八條工作措施，包括構建多層次商業健康保險產品體系、強化商業健康保險服務能力建設、鼓勵商業健康保險創新實踐、推動商業健康保險數據賦能、加大政策支持力度等。

《若干措施》提出，拓寬商業健康保險保障內容，豐富商業健康保險產品形式，加快發展商業護理保險，努力構建多層次商業健康保險產品體系。

同時，要繼續做優做強“滬惠保”，在基礎數據支撐基礎上，支持將創新藥械納入保障，提高參保人群覆蓋面。鼓勵發展面向不同群體、覆蓋更多創新藥械的健康保險產品，順應醫保支付方式改革，將合理的醫療費用納入商業醫療保險保障范圍，為市民提供更為便捷、自主的保障服務。鼓勵探索開發疾病預測與干預保險，降低高發疾病發病率。

《若干措施》鼓勵圍繞“一老一小”、帶病體等亟須保障的特定人群需求，研發各類健康險產品，加大特定人群的健康保險保障力度；明確要促進商業健康保險與醫療、醫保、醫藥協同發展，深化保險機構與健康產業鏈、生物醫藥行業企業主體的合作互動，發揮醫療費用審核的專業優勢，參與醫療行為規范，探索保險機構與藥企形成集體采購藥價談判、新藥上市溝通、按療效付費、分期支付等機制，提升創新藥械的可及性和可負擔性。

在優化商業健康保險服務方式上，《若干措施》則提出要加強保險機構健康服務能力建設，探索制定健康管理服務、技術、數據等相關標準，從事后理賠擴展至事中事前增值服務，提供一攬子健康管理綜合服務。鼓勵保險機構與醫療機構、體檢機構、康復護理機構、簽約家庭醫生等開展合作，在預防健身、健康檢查、疾病康復、慢病管理等各類場景，形成與消費者良性互動，發揮保險健康管理的風險減量作用。

對于產品的創新實踐，《若干措施》提出，要優化醫保個人賬戶歷年結余資金購買商業健康保險項目和個人稅優健康保險項目；推動商業健康保險與基本醫保共同發展、互為補充。

與此同時，探索“保團”模式支持上海經濟社會發展重點領域，依托保險行業自發組成共保體，服務風險保障薄弱、需求強烈的領域。通過多年期經營成本統算調節，探索建立創新領域的風險調節機制，增厚風險控制的安全墊。

《若干措施》明確提出，探索建立“監管沙盒”試點機制，對帶病體保險等創新型商業健康保險產品，按照風險可控、商業可持續原則，開展創新試點。加強對創新型商業健康保險業務的合規性監管，防止以政策套利為目的的“偽創新”“亂創新”。

在各界關注的商業健康保險數據方面，《若干措施》要求，深化醫療、醫保和商保數據共享機制，在確保數據安全和隱私保護的前提下，完善數據共享維度，擴大數據共享范圍，為商保產品設計、精算定價、風險評估提供數據支持。鼓勵醫療機構、藥企及時將創新藥械適配的疾病及適應癥范圍、臨床試驗數據提供給商業保險公司作為定價參考。同時，加強醫保數據應用于商保結算。

《若干措施》提出，要深化創新藥械支付機制創新。探索建立醫保支付、商保賠付、慈善組織參與、藥企主動分擔等多元支付和多方協同機制，加快創新藥械臨床應用，暢通創新藥械“進醫院”“進目錄”“進處方”，對商業健康保險創新藥目錄內藥品，不計入基本醫保自費率指標和集采中選可替代品種監測的范圍等。

上海金融監管局表示，《若干措施》的出臺將進一步激發商業健康保險市場發展潛力，推動商業健康保險成為人民群眾健康保障體系的重要支柱和“新優藥械”多元支付體系中的重要參與方，為人民群眾提供更加全面、多元、便利的健康保障。