圓桌丨健康險與醫藥產業融合發展的突破點在哪里？

近日，由北京慢性病防治與健康教育研究會主辦、北京圓心惠保科技有限公司（下稱圓心惠保）協辦的“2025創新藥械與健康險數字化發展交流會”在上海舉辦。

圓心惠保首席執行官彭煊在會上表示，監管部門最近發布了《關于推動城市商業醫療險高質量發展的通知》，文件里有兩條相對比較關鍵的點，不能預先設定賠付率或設置基金池，這也意味著此類業務整體還是要符合并更加充分地考慮到商保屬性。

彭煊認為，未來創新藥械與保險產品應深度結合、共同發展，要從“單一藥品覆蓋”走向“全鏈條健康解決方案”。具體而言，要圍繞創新藥打造定制化保障方案，藥企提供藥品、患者教育與分銷支持，保險公司提供風險覆蓋；可探索“按療程保”“定額保障”“按適應癥分層定價”等方式。同時，共建患者援助與補充保障體系，通過藥企援助計劃+保險補充保障，降低患者自費門檻；保司作為合作方參與用藥行為跟蹤與數據反饋，提升風險評估精度；形成“藥品上市-支付覆蓋-保障推廣”三位一體閉環，助力藥品市場拓展。此外，還要創新支付路徑探索。

值得注意的是，7月1日，國家醫保局、國家衛生健康委聯合印發《支持創新藥高質量發展的若干措施》（下稱《若干措施》），明確健全基本醫保藥品目錄動態調整機制，并從多方面鼓勵商業健康險對于創新藥的支持。《若干措施》提出，適應多層次醫療保障體系發展需要，增設商業健康保險創新藥品目錄，重點納入創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫保保障范圍的創新藥，推薦商業健康保險和醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用。

復旦大學公共衛生學院副院長陳英耀教授表示，醫保動態調整與商保目錄的設立形成了良好的政策協同效應。醫保目錄確保基礎用藥需求，商保目錄則為高值創新藥開辟了新的支付通道，這種分層設計為建立基于藥物經濟學的多層次保障體系創造了條件，有助于實現患者快速可及、產業可持續發展的良性循環。

“在健康險領域，醫療險才能帶來真正的直接支付。醫療險保費的持續上漲，對整個健康下一步的專業化經營可以帶來更多的思考。”泰康在線健康險事業部/產業拓展部負責人張婷直言，在整個健康險領域，我們去順應長壽時代帶病生存的市場情況，帶病體保險是一個很重要的探索方向。伴隨著帶病體保險的深入發展或者說醫療險的增長，健康險產品從金融支付向金融醫療服務解決方案的升級趨勢是非常明顯的。

談及近些年火熱發展的惠民保產品，張婷表示，作為一個政府背書的商業保險，這類產品承保帶病體，這也打開了保險公司與藥企之間直接合作的機會窗口。醫藥險融合的核心是建立“患者獲益-產業協同”的價值閉環。通過開發帶病體保險等產品，在醫療端實現商保與診療流程的深度整合，在藥企端建立患者分層體系，最終形成“支付-服務-藥品”全鏈條協同生態。

南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來教授也指出，商業保險的市場除了創新藥、特藥以外還有一個非常大的市場，就是慢病的治療、原研藥等。

他還表示，當前改革的關鍵是要建立“醫保托底、商保擴容”的新機制。商保創新藥目錄不是簡單的藥品清單，而是包含風險共擔、數據互通、服務銜接的系統工程。最新政策要求保險公司深度參與目錄制定和價格協商，這將真正發揮市場在資源配置中的決定性作用。