2025年上海職工醫保報銷標準，詳見→

近期，上海醫保局發布最新通知

職工醫保統籌基金最高支付限額，從63萬元提高到65萬元！

那么最新的報銷標準是什么？

2025醫保年度（2025年7月1日至2026年6月30日），本市職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）用人單位繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶的標準（以下簡稱“個人賬戶計入標準”），以及參保人員門急診自負段標準、住院（含急觀）統籌基金起付標準暫不調整，仍按2024醫保年度標準執行。職工醫保統籌基金最高支付限額，從63萬元提高到65萬元。現就有關事項通知如下：

一、關于職工醫保參保人員個人賬戶計入標準

2025醫保年度，本市職工醫保參保人員個人賬戶計入標準仍按2024醫保年度計入標準執行。具體標準見下表：

如何快速查詢醫保金？

上海醫保參保人可登錄“隨申辦市民云”APP，實時查詢自己的醫保金信息。

操作步驟如下↓

實名注冊并登錄“隨申辦市民云”APP→點擊首頁的“三金賬單”。

點擊“醫保金”的“查看詳情”后，即可查看醫保賬戶狀態、當年醫保賬戶余額、歷年賬戶余額、醫保金月度對賬單、醫保就醫明細費用等信息。

二、關于職工醫保統籌基金的最高支付限額、門急診自負段標準、住院（含急觀）統籌基金的起付標準

為進一步提高職工基本醫療保障水平，2025醫保年度，職工醫保統籌基金的最高支付限額從63萬元提高到65萬元，統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，仍由地方附加醫療保險基金支付80%，其余部分由職工自負；門急診自負段標準、住院（含急觀）統籌基金起付標準繼續按照職工醫保規定的定額標準執行，不作調整。

具體見下表：

2025醫保年度職工醫保參保人員“三項標準”

如何在線申報醫療費報銷？

參加上海市職工基本醫療保險（在職、退休）人員，參加本市城鄉居民基本醫療保險人員，可通過“隨申辦市民云”APP的醫療費報銷“一件事”服務，在線申請基本醫保費用報銷結算。

服務入口：登錄“隨申辦市民云”APP→點擊“辦事”頻道→點擊“醫療費報銷一件事”進入服務頁面。根據頁面要求確認、補充個人基本信息、選擇受理中心，填寫物流信息、確認票據并提交后，即完成線上報銷申請。

三、其他事項

（一）2025年6月30日之前，已辦妥出院（含急診觀察室留院觀察，下同）手續的參保人員，各定點醫療機構應當在6月30日之前進行出院費用網上結算；住院或開設家庭病床時間已滿6個月的參保人員，各定點醫療機構應當在6月30日之前進行在院或在床的網上結算。

（二）各定點醫藥機構和相關部門應做好2025醫保年度轉換有關事項的宣傳解釋工作。

（三）為配合2025醫保年度轉換工作，本市醫保計算機系統將在部分時段內暫停聯網結算，具體時間由市醫療保險事業管理中心另行通知。

（四）本通知自2025年6月27日起實施，有效期至2026年6月30日。

如遇特殊情況需要就醫，沒帶醫保卡如何看病？

上海醫保參保人，如在上海就醫時沒帶醫保卡，可刷“隨申辦市民云”APP中的“醫保電子憑證”進行醫保結算，實現醫保卡脫卡支付。

開通“醫保電子憑證”步驟如下↓

實名登錄“隨申辦市民云”APP→點擊“辦事”頻道→點擊“醫療付費一件事”進入服務頁；

首次使用時，點擊“同意協議并激活”→掃臉認證→確認信息后，即可開通“醫保電子憑證”服務；

2025醫保年度本市職工基本醫療保險，參保人員門急診自負段標準、住院(含急觀)統籌基金起付標準暫不調整，仍按2024醫保年度標準執行。

根據往年信息參考，2025年上海職工醫保報銷標準如下

2025年上海職工醫保報銷標準(門急診+住院）

一、關于門急診年度待遇

*2025職工醫保年度，在職職工和退休人員門急診自負段標準和共負段報銷比例仍按照2024年度標準執行，不作調整，具體如上表。

二、關于住院年度待遇

*2025職工醫保年度，住院起付標準、報銷比例繼續按照2024年度標準執行，不作調整，具體如上表。

上海門急診報銷金額怎么算？

本市職工醫保門急診就醫采用“三段式”保障模式，即

①賬戶段，先使用每年7月1日計入的個人賬戶當年資金支付門急診費用；

②自負段（即門診起付線），賬戶資金用完后，由個人現金支付門急診費用；

③共付段，超出自負段以上門急診費用，統籌基金按比例報銷。自負段和共付段都可由個人賬戶歷年結余資金抵充。

如何查詢醫保目錄內藥品信息?

上海市民可登錄“隨申辦市民云”APP→首頁搜索框中輸入關鍵字“醫保藥品”→點擊“醫保范圍藥品查詢”進入服務頁面→選擇或輸入藥品信息后，點擊“查詢”按鈕，即可確認藥品是否屬于醫保范圍。

醫保賬戶余額為“0”

還能享受醫保報銷待遇嗎？

醫保個人賬戶余額用完，不會影響醫保報銷待遇

職工醫保基金是由統籌基金和個人賬戶構成。

?統籌基金

用于支付參保人在定點醫藥機構發生的政策范圍內的醫療費用。通俗來說就是醫保報銷。

?個人賬戶

主要用于支付參保人在定點醫療機構發生的需要個人負擔的醫療費用。

參保人看病就醫，醫保報銷的錢是由統籌基金支付。職工醫保個人賬戶里的余額是否用完，對統籌基金沒有任何影響，和醫保能不能報銷沒有任何關系。

所以，當醫保個人賬戶余額為“0”，醫保報銷待遇可以正常享受。

當余額用完，需個人承擔的費用，有以下兩種支付方式

如果職工醫保個人賬戶里的錢用完了，需要個人承擔的醫療費用，可以使用家庭共濟賬戶資金支付，或可用參保人個人現金直接支付。

家庭共濟使用方法：

家人看病買藥，只需要拿家人自己的醫保卡或醫保電子憑證，在進行結算扣款時，系統將會按照家庭共濟綁定時設置的扣款賬戶順序進行扣款。

若當前賬戶余額用完后從第二順位、第三順位支出賬戶中進行扣款。

如何讓我的醫保個人賬戶實現家庭共濟？

上海醫保參保人可通過“隨申辦市民云”APP組建“醫保家庭共濟”，實現醫保卡共濟使用。

1、實名登錄“隨申辦市民云”APP→搜索關鍵字“醫保共濟”→點擊“醫保賬戶家庭共濟”進入服務專區→點擊“立即辦理” ；

2、根據共濟關系組建人的身份證件類型，選擇對應辦理入口操作；

（以“身份證類型發起人辦理入口”進入操作為例）：點擊“組建家庭共濟網”（身份證）→人臉識別→立即辦理；

3、可通過手動輸入“共濟關系人”信息（姓名、證件類型、證件號碼、社保卡號、與組件人關系）添加共濟關系成員；

4、確認共濟人信息→發起人電子簽名→勾選我已閱讀并同意《組建家庭關系網服務指南》→點擊“發起組建”；

5、家庭共濟方式主要包括共濟支付、共濟繳費兩種，可單選，也可復選；

6、組建成功。

注意！

大家的醫保只有在正常參保的狀態下，才能享受醫保報銷待遇哦~

所以大家平時一定要注意自己的醫保參保狀態 。

文章內容和配圖來源：隨申辦綜合自上海醫保、上海本地寶。轉載和授權請聯系原作者

為積極響應廣大市民參保需求，2025版“滬惠保”及“滬惠保-特定疾病保險”參保期限將延長至2025年7月31日。

參保標準、參保渠道、保障期限、繳費方式不變，尚未參保的市民可通過官方投保通道“隨申辦市民云”APP，使用醫保個人賬戶參保，為自己和家人備好一整年的健康保障！

為什么選擇“滬惠保”？

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