“讓美國再次健康”的迷途：美國公共衛生歷史傳統的斷裂

美國積弊近半個世紀的健康危機早已成為全民共識，而這一結構性頑疾正以空前的烈度拷問著特朗普政府公共衛生治理的成色。新冠肺炎疫情期間，作為全球首位發達經濟體，美國本應憑借發達的醫療技術、完善的公共衛生制度、嚴密的法規體系和多方協作機制在疫情防控中展現標桿形象，但在疫情檢驗中這套系統卻突然宕機。從聯邦到地方公共衛生協作網絡的斷層、防疫物資調配的混亂、科學政治化的短視，再到個人權利與科學理性的難以平衡，無一不暴露出美國在公共衛生領域制度理想與現實運行之間的巨大鴻溝。

一、“讓美國再次健康”的迷途

2025年特朗普上任不到半年，以“美國優先”為旗號，先后簽署20余項醫療衛生行政命令，從退出世界衛生組織、凍結國家衛生研究院資金、任命反疫苗者執掌衛生部門、授權馬斯克無差別削減公共衛生基礎設施、叫停病毒研究聯邦撥款，再到近來頒布可能難以落地的“‘最惠國待遇’處方藥定價”行政令，美國的疾病防御體系正在經歷二戰以來前所未有的不確定性。

今年2月，特朗普政府成立了“讓美國再次健康”（Make America Healthy Again）委員會。該機構未將公共衛生所關注的傳統議題——傳染病防治納入核心議程，而是聚焦當代矚目的慢性病管理和營養不良問題。就具體政策來看，慢性病防控主要依靠醫學技術和個人衛生教育，強調個人責任，而對社會結構和經濟因素導致的健康問題避而不談。事實上，美國的健康危機從來不只是公共衛生議題的轉換以及醫療衛生技術的問題，它隱含著根深蒂固的社會不公、難以跨越的貧富鴻溝和無法消弭的種族問題。特朗普政府的系列公共衛生政策正在削弱科學知識的權威、淡化對弱勢群體的保護，加劇著社會健康不平等的風險。當公共衛生剝離社會改革維度，淪為單純強調個人生活方式、完全依靠技術治理工具時，美國公共衛生的歷史傳統與社會使命將遭遇歷史性斷裂，特朗普政府的“讓美國再次健康”的藍圖也必將陷入迷途。這種公共衛生社會使命的退化與百余年前以紐約為代表的美國城市公共衛生改革的初心形成強烈反差。

二、紐約公共衛生改革的科學性與社會性

19世紀，紐約市憑借得天獨厚的地理條件以及聚集經濟產生的規模效應，迅速發展為大西洋沿岸的經濟中心，并確立了直到今天都未曾撼動的首位城市地位。與其他城市相比，迅速崛起的紐約更早面臨工業化與城市化帶來的各種問題，其中就包括與市民健康休戚相關的公共衛生問題。面對接踵而至的城市難題，紐約在全美率先開展了一系列城市改革，成為美國進步運動時期各種改革的試驗場。這些針對不同城市問題的改革，推動了紐約社會的進步，最終在這里形成了一股改革的潮流。在這些因素的影響下，紐約在全美最早開展公共衛生制度改革，為其他城市解決類似問題提供了參照。

這場紐約公共衛生制度改革不僅是一場以科學與技術為基礎的管理改革，而且與進步時代的政治和社會改革存在交叉，具有較強的社會改革使命。從紐約市歷時近半個世紀的公共衛生制度改革來看，社會中盛行的醫學理論對于改革具有重要影響。19世紀的大部分時間里，以瘴氣致病論為代表的“反傳染論”在醫學界以及政府有限的衛生管理思想中占據主導地位。當時，黃熱病、霍亂等借助蚊子和水體傳播的傳染病在美國非常流行，人們發現與患者直接接觸未必會出現染病癥狀。基于這一理論的檢疫措施對商業貿易影響較大，且限制了個人行動的自由，與社會盛行的個人主義和重商主義發生沖突。同時，英國公共衛生學家查德威克以瘴氣致病論為依據在倫敦開展的公共衛生制度改革已經取得顯著成就。這些因素促使在美國主張通過環境衛生治理預防疾病的“反傳染派”勢力不斷增強。到1859年4月美國第三次全國衛生大會在紐約市舉行時，借助清潔環境、消除瘴氣來預防疾病的“反傳染論”已經成為紐約市開展公共衛生活動的指導思想。于是，從內戰結束到19世紀90年代，在瘴氣致病論的指導下，紐約市公共衛生制度改革的重心主要集中在環境衛生治理方面，醫療的作用沒有受到太多重視。公共衛生制度改革的策略是整體性預防，改革者認為，只要改善生產、生活的外部環境，就能消滅或預防所有疫病。于是，從城市人口日常流動的重要載體——街道，再到其兩端的居所與工廠，社會生活各個層面的環境均成為改革者關注的對象，各種環境衛生治理的實踐措施也都以消滅有毒的瘴氣為目標。

現代醫學在美國誕生后，細菌致病論在醫學界樹立了權威地位，科學家開始探索疾病發生后應如何進行治療。借助先進的醫學理論與技術，美國城市公共衛生制度改革的指導思想發生了轉變。改革前期的工作重心集中在改善城市環境的衛生工程建設，步入20世紀后，工作重心開始轉向具體的疫病預防、診斷與治療。城市公共衛生制度改革的策略由整體性的預防措施轉向更具針對性的預防措施，針對肺結核等具體傳染病以及兒童等特殊人群開展的疫病防治工作就是最典型的例證。隨著疾病的傳染性被更多專業人士所接受，城市公共衛生早先的局部疾病概念更加堅定地向整體性疾病思想發展，一種追尋社會集體健康的觀點得到空前的認可。這一時期的科學證據已經證明，侵襲個人的每種疾病對整個社會的影響也是直接的。因此，醫學界開始從醫治個人疾病轉向關懷整個國家和社會醫學思想的進步，預防醫學在公共衛生領域的地位空前提升，專業醫生開始取代公共衛生工程師成為此后城市公共衛生事業的領導者。

這場公共衛生制度改革處在進步運動向縱深發展之際，與同期的政治和社會改革存在一定交叉。在進步時代尋求建立社會控制的過程中，一個很重要的方面就是政府職權和形象的重塑。當時的紐約市政府借助公共衛生之名，將街道清潔、住房管理、工人健康、傳染病防治、兒童保健、奶站管理等領域以及城市醫院等診療機構納入城市管理范疇。在建立專門性的公共衛生機構的同時，積極與當地成熟的市民社會展開合作，通過衛生教育等形式，先后樹立了瘴氣致病論和細菌致病論在公眾心目中的權威性。借助這些科學理論，城市政府找到了各階段行使衛生管理權的合法性基礎，突破了美國社會個人利益至上的原則，將公共衛生問題詮釋為社會公益，一定程度上緩解了個人利益與公共福利之間的沖突，從而將傳統上屬于私人管理的事務納入政府的管理范疇，實現了城市政府對社會整體健康的控制。

紐約市政府對公共衛生的管理主要通過兩條路徑來實現。一方面，政府從制度層面制定或修訂各種法律、法規，通過直接或間接影響社會和環境來實現維護及改善市民健康的目標。改革期間，州和市兩級政府制定了一系列關于街道垃圾收集與處理的法律法規。在住房領域，頒布了《1867年廉租屋法》《1879年廉租屋法》以及 《1901年廉租屋法》等。從1911年至1913年，州政府集中頒布了60多部有關改善工人健康方面的法律。在具體的疫病防治中，涉及病例登記、兒童保健和現代醫院的管理制度等皆屬此類。另一方面，政府直接向大眾提供急需的衛生項目和服務。例如，肺結核防治運動中，市政府開展的上門護士服務；兒童保健運動中，市政府直接開設的潔凈牛奶站、推行的“小媽媽聯盟”和針對學校衛生開展的檢查項目；以及后來一批市屬醫院的建立等等。紐約市政府在公共衛生領域實施的這些管理措施，既反映了城市政府從大眾健康的外圍，如生產、生活環境，逐步向公共衛生的核心——疫病防治領域展開深入管理的基本趨向，也為進步時期各級政府對社會生活其他領域的干預開辟了道路。

三、紐約公共衛生改革的社會思想

紐約公共衛生制度改革全面展開之時適逢進步運動的高潮，進步運動的各種思想觀念在這場改革中留下了深深的印記。從這一角度看，城市公共衛生制度改革是美國進步運動的重要組成部分，紐約市的衛生改革經歷正好可以證明這一點。

進步派批判機械的社會進化論，提倡人道主義價值觀。他們認為自然的進步是通過毀滅弱者完成的，而人類的進步卻是通過保護弱者實現的。人的價值是世界的根本，因此要關懷那些身處不幸的人。這些思想構成了進步時代各種改革關心社會底層的理論基礎。紐約市的這場公共衛生制度改革同樣體現著對社會底層市民健康的關切。在環境衛生治理階段，公共衛生制度改革者不僅格外關注底層市民的住房——廉租屋的衛生條件，而且對改善工人惡劣的工作環境也顯示出極大的熱情。這固然與底層民眾本身嚴峻的衛生環境直接相關，但進步時代對社會正義的追求和對人道主義的強調，無疑為這些具有底層指向的公共衛生制度構建提供了思想基礎。

城市公共衛生制度改革者對貧窮與疾病的分析路徑，直接源自進步派對貧窮的認知。在進步派看來，社會弊病皆是環境的產物，要迎來美好的生活，必須從改造環境入手。貧窮的根源在于不良的社會環境和個人道德的淪喪。公共衛生制度改革者克諾夫在《大眾疾病肺結核與應對之策》中指出，罹患結核病的大多是貧窮的受害者。他們生活在污穢的環境中，具有酗酒等縱欲行為，身體也最為虛弱，極易感染肺結核等傳染病。更為不幸的是，這些窮人在染病后無法得到有效的看護，進一步增加了疾病傳播的概率。于是，與他們生活在一起，同樣具有不潔行為的鄰里，感染類似病癥的可能性就大大增加。公共衛生制度改革者在思考貧窮與疾病關系的過程中，不自覺地將人與環境的關系納入思考范圍。

個人主義是美國社會長久形成的價值觀念。進步時代誕生的新個人主義思想，作為社會轉型時期調整人與人、人與社會關系的重要理念，主張個人利益與社會利益是相互依存的整體，當個人利益有悖于社會多數人利益時，社會利益應該高于個人利益。這種新個人主義思想體現在紐約市公共衛生制度改革的方方面面。例如，在對城市住房衛生和“血汗工廠”工作環境展開治理的過程中，公共衛生制度改革者面臨著各種利益集團借助“私有財產神圣不可侵犯”原則對社會治理發起的反抗。后來，在對肺結核開展防治以及保護兒童健康的過程中，紐約市又同樣遭遇了個人自由與社會公益的博弈。進步時代的公共衛生制度改革者在面對利益群體發起的挑戰時，正是在新個人主義思想的指引下，分別借助瘴氣致病論和細菌致病論，將大多數人認為的個人衛生問題詮釋為事關社會集體健康的公共事務，以此為改革的實施提供合法性基礎。

進步運動中非常強調組織化與合作的思想，具體到各個改革運動中便體現為，改革從一開始就不是一場個人活動，而是由各個社會團體合作推進的。紐約市公共衛生改革運動中涌現出一大批關注城市環境與健康的社會組織，從環境衛生治理到疫病防治，各個階段的公共衛生活動中都能看見他們的身影。例如，僅環境衛生治理方面，較為著名的社會團體就有紐約七十人委員會、喬治·韋林創辦的青年街道清潔聯盟以及紐約婦女健康保護協會、紐約婦女市政聯盟等。肺結核防治運動中，由專業醫生群體和非專業社會改革者聯合組成的紐約肺結核預防委員會，在開展衛生教育、提供治療設施、呼吁衛生立法以及對患者進行經濟援助等方面都有不俗表現。這些社會組織雖然無法取代政府直接解決城市中的公共衛生問題，但作為協調和監督機制，在喚起改革、彌補政府職能空缺等方面發揮了不可忽視的作用。

四、紐約公共衛生改革的結構性困局

作為美國的特大城市，紐約市的公共衛生制度構建不僅是其城市現代化進程中的關鍵環節，更為全球其他城市，尤其是發展中國家的后發型城市提供了寶貴的經驗與教訓。長期以來，西方學者習慣以樂觀的筆調書寫這座全球性城市的崛起，卻往往忽略了大型城市在發展過程中所經歷的困境，以及美國城市現代化進程中以資本為中心所難以克服的痼疾。在審視社會轉型時期紐約市公共衛生制度的構建時，我們不僅要關注其成功經驗，更要警惕其背后潛藏的健康不平等問題及其根源。這些問題對后發型城市的健康政策制定具有重要的啟示意義，也能使其避免重蹈美國等西方國家在城市衛生現代化進程中所經歷的曲折與失誤。

紐約市在城市化進程中凸顯著健康不平等。19世紀，隨著大量海外移民涌入和城市化進程加速，紐約市的貧富差距逐漸演變為一個突出的社會問題。貧民窟淪為城市公共衛生的 “死角”，居住于此的市民深陷惡劣的生活環境：家庭空間狹小擁擠、住房條件簡陋不堪、基本衛生設施缺乏、飲用水存在污染、垃圾處理失范以及空氣質量十分糟糕。這些區域常常是霍亂、傷寒、肺結核等傳染病的首發地，生活于此的市民健康狀況顯著劣于社會上層和中產階級群體。

紐約市的公共衛生政策中隱含著身份歧視與資源分配不均。在后續公共衛生制度的構建過程中，紐約市未能有效彌合社會階層與種族之間的健康差距。19世紀末至20世紀初，雖然紐約市逐步建立了相對現代化的公共衛生機構，但社會上層和中產階級仍享有更優質的醫療資源和更好的居住環境。相比之下，貧困階層和少數族裔受限于經濟困境和種族歧視，無法獲得平等的公共衛生服務和健康保障。部分公共衛生政策的制定，其目的并非單純是改善健康狀況，而是與社會控制和秩序維護緊密相連。紐約市實施的傳染病隔離區政策，常常將貧困人口、少數族裔與“危險群體”（易感群體）畫上等號。這種健康管理方式不僅未能緩解社會不平等，反而進一步強化了對少數族裔和低收入群體的污名化與邊緣化。

在美國快速城市化的進程中，環境衛生危機與壓力如影隨形。1866—1920年，紐約市公共衛生制度的構建，很大程度上是為了應對城市化快速發展階段集中爆發的公共衛生危機。這一時期，城市人口的爆炸式增長帶來了巨大的環境壓力；與此同時，城市住房、供排水以及垃圾處理等公共衛生設施嚴重滯后，難以滿足人口增長的需求。公共衛生設施投入長期不足，導致城市環境迅速惡化，大量健康問題接踵而至。今天，許多發展中國家在城市化進程中也面臨著類似的基礎設施建設滯后問題。如果沒有及時有效的公共衛生政策介入，環境污染和公共衛生基礎設施的不完善必將加劇社會不平等和健康不平等，進一步拉大不同群體之間的差距。

20世紀初紐約市公共衛生制度構建的完成標志著這座大城市在城市化進程中初步具備了破解健康困局的能力。 這場改革的遺產，實質上是對城市化發展過程中出現的健康矛盾的一種調和，是對城市化弊端的一種積極應對，也是縮小城鄉兩種衛生健康文化差異的一次嘗試。然而，此后的歷史進程中美國社會以資本為中心的城市衛生現代化使得健康不平等問題始終存在，這與紐約市的社會結構和資本主義經濟模式密切相關。在資本主義城市中，公共衛生必然受到經濟利益和身份政治的深刻影響。雖然如今紐約等美國城市已發生了翻天覆地的變化，但100多年前那場城市公共衛生制度改革的影響依然存在。因此，從紐約市的這場改革中，不僅能夠深入了解當時的城市社會，而且可以汲取有益的歷史經驗。

今天特朗普政府的公共衛生政策一定程度上反映了美國社會在公共衛生治理方面的復雜性。特朗普政府在應對健康危機時，強調技術治理和個人健康生活方式的重要性，試圖通過技術手段和個人行為干預來解決問題。雖然技術驅動的治理模式在一定程度上能夠提升公共衛生系統的響應能力。然而，這種方法在某種程度上可能忽視社會改革的必要性，導致公共衛生政策與社會公平、經濟發展等更廣泛的社會問題脫節。當前美國政府的“讓美國再次健康”議程，本質上延續著20世紀以來美國公共衛生社會改革使命的歷史斷裂。回望百年前那些將美國城市公共衛生改革與社會改革并置的先驅，當下的美國衛生政策制定者或許需要重新理解公共衛生的社會改革使命。

延伸閱讀：

有關19世紀下半葉美國城市公共衛生改革的內容，參見：李晶著《守護健康：紐約市公共衛生制度的構建1866-1920》，上海人民出版社，2025年版。