高原非酒精性脂肪性肝病：現代生活方式的隱形威脅

高原非酒精性脂肪性肝病：現代生活方式的隱形威脅

殷慧1，索朗曲珍1，王豆1，顏士巖1,2

1日喀則市人民醫院消化內科

2上海交通大學醫學院附屬新華醫院消化內科

脂肪性肝病已成為全球范圍內最常見的慢性肝病之一，而在高原地區，這一疾病的發病又呈現出獨特的流行病學特征和臨床特點。作為消化內科醫生，我們經常接診因高原生活誘發或加重的脂肪肝患者。高原地區低壓低氧的特殊環境，加之居民飲食結構中高脂高熱量食物的比例較高，以及相對有限的醫療資源，使得高原脂肪肝的防治面臨諸多挑戰。本文將系統介紹高原脂肪性肝病的發病機制、臨床表現、診斷方法和綜合防治策略，特別強調生活方式的調整在疾病管理中的核心地位，并針對高原特殊環境提出實用建議，旨在為高原地區居民和醫務工作者提供科學、全面的防治指導。

高原脂肪肝的流行病學與發病機制

1.流行病學：高原脂肪性肝病是指在海拔2500米以上地區發生的以肝細胞脂肪變性為主要特征的肝臟疾病。流行病學調查顯示，高原地區脂肪肝的患病率顯著高于平原地區，部分高原城鎮的患病率甚至高達35%-40%，遠超過全國25%的平均水平[1]。這一高發病率與高原特殊環境及居民生活方式密切相關。在高原地區，脂肪肝已不再是“富貴病”的代名詞，而是影響著各年齡段、各種職業人群的公共健康問題。高原環境對脂肪肝發病的影響主要體現在三個方面：首先，慢性低氧狀態會直接干擾肝臟的脂質代謝過程。研究表明，低氧環境下，肝臟合成甘油三酯的能力增強，而脂肪酸β氧化能力下降，導致脂質在肝細胞內異常堆積[2]。其次，高原居民為適應高寒氣候，傳統飲食中牛羊肉、酥油等高脂高熱量食物占比較大，這種飲食結構容易導致熱量攝入過剩。再者，高原地區冬季漫長寒冷，居民戶外活動減少，能量消耗降低，進一步加劇了能量代謝失衡。

2.發病機制：高原脂肪肝的形成是多重因素共同作用的結果：胰島素抵抗是核心環節：高原低氧環境下，機體對胰島素的敏感性降低，導致肝臟糖異生增加，同時外周組織對葡萄糖的攝取利用減少，血糖升高刺激胰島素分泌，形成惡性循環。高胰島素血癥又會促進肝臟合成脂肪酸，抑制脂肪酸氧化，最終導致肝內脂肪沉積。氧化應激在高原脂肪肝的進展中扮演重要角色：低氧環境下，活性氧(ROS)生成增加，而高原居民常因新鮮蔬菜水果攝入不足導致抗氧化物質如維生素E、谷胱甘肽等缺乏，氧化-抗氧化系統失衡，引發肝細胞炎癥和纖維化。腸道菌群紊亂也是不容忽視的因素：高原居民飲食中膳食纖維攝入不足，加之部分人群有飲酒習慣，可破壞腸道菌群平衡，導致內毒素入血增多，通過門靜脈進入肝臟，激活Kupffer細胞，釋放炎癥因子，加重肝臟損傷。

值得警惕的是，高原脂肪肝患者中，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和酒精性脂肪肝往往并存。高原居民中有一部分人存在通過飲用高度白酒來御寒的習慣，這使得酒精與非酒精因素共同作用于肝臟，加速了疾病進展。臨床觀察發現，這類混合型脂肪肝患者更易進展為脂肪性肝炎、肝纖維化，最終導致肝硬化及其并發癥。

臨床表現與診斷評估

高原脂肪性肝病的臨床表現具有一定的特殊性，在臨床實踐中，我們發現大多數輕度脂肪肝患者癥狀隱匿，特別是在高原地區，一些非特異性癥狀如乏力、食欲減退常被誤認為是“高原反應”而被忽視。隨著病情進展，患者可能出現右上腹隱痛或不適感，這種疼痛在高原體力活動后尤為明顯；部分患者會有腹脹、惡心等消化不良癥狀，尤其在進食高脂飲食后加重；嚴重者可出現皮膚黏膜黃染、下肢水腫等肝功能失代償表現[3]。

1.體征方面：部分患者有肝區叩擊痛，約30%-50%的患者存在肝臟輕度腫大，邊緣圓鈍；合并代謝綜合征的患者常有中心性肥胖（男性腰圍≥90cm，女性≥80cm）、黑棘皮征（頸部、腋下皮膚色素沉著）等表現。值得注意的是，高原脂肪肝患者蜘蛛痣和肝掌的出現率低于酒精性肝病患者，但一旦出現往往提示疾病已進入纖維化階段。

2.診斷評估方面：高原地區醫療機構應結合自身條件，采用階梯式診斷策略：

初步篩查：對于高危人群（如肥胖、2型糖尿病、高脂血癥患者），應定期進行肝臟超聲檢查。超聲檢查無創、價廉，適合高原地區基層醫院開展，但其敏感性在脂肪浸潤30%時較低。

進一步評估：對于超聲發現脂肪肝的患者，應進行肝功能檢測。典型變化為ALT（谷丙轉氨酶）和AST（谷草轉氨酶）輕度升高（通常5倍正常上限），且ALT/AST比值1；GGT（γ-谷氨酰轉移酶）和ALP（堿性磷酸酶）也可能輕度升高。同時需檢測空腹血糖、血脂（特別是甘油三酯和HDL-C）、尿酸等代謝指標。

高級評估：有條件的高原地區醫院可開展瞬時彈性成像檢測（如FibroScan），該技術能同時評估肝臟脂肪變程度（CAP值）和纖維化程度（E值），對疾病分期和預后判斷有重要價值。對于轉氨酶持續異常或疑似進展性肝病的患者，應考慮行肝穿刺活檢，這是診斷和分期的金標準，可準確區分單純性脂肪肝、脂肪性肝炎和肝纖維化。

3.高原脂肪肝的鑒別診斷

需要特別排除其他原因導致的肝病：如病毒性肝炎（在高原部分地區仍有較高流行率特別是乙肝病毒感染）、自身免疫性肝病、藥物性肝損傷以及遺傳代謝性肝病（如血色病、Wilson病等）。此外，高原居民中常見的包蟲病也需要與脂肪肝進行鑒別，特別是在出現肝臟占位性病變時。

4.疾病監測：是高原脂肪肝管理的重要環節。我們建議確診患者每3-6個月復查肝功能、血糖和血脂；每6-12個月進行肝臟超聲檢查；對于存在明顯代謝異常或肝纖維化證據的患者，應每年評估心血管風險。這種規律的隨訪監測在高原地區尤其重要，因為許多患者就醫不便，容易忽視疾病的緩慢進展。

綜合防治策略

高原脂肪性肝病的防治需要采取多維度綜合干預策略，兼顧高原環境特點和患者個體差異。大量臨床證據表明，即使在高海拔地區，早期脂肪肝也是完全可逆的，關鍵在于采取科學、持久的干預措施。下面從非藥物和藥物兩方面介紹防治策略。

生活方式干預：高原適應的核心措施

1.飲食調整是高原脂肪肝治療的基石：與平原地區不同，高原居民飲食調整需在保證足夠熱量抵御寒冷的同時，避免營養過剩。我們推薦“高原版地中海飲食”模式：適量優質蛋白質（如牦牛肉、羊肉，每周3-4次，每次100-150g）、豐富的新鮮蔬菜（如高原特產的綠蘿花、雪蓮菜等，每天500g以上）、適量全谷物（如青稞、燕麥等）和健康脂肪（如沙棘油、亞麻籽油，每天不超過25ml）。特別要減少精制碳水化合物（如白米飯、白面饅頭）和飽和脂肪酸（如動物油、酥油）攝入，避免含糖飲料。

2.運動療法在高原需特別注意循序漸進：推薦采用“低起點、緩增量”的原則，初始階段選擇低強度有氧運動（如步行，每天15-20分鐘，心率控制在（170-年齡）×60%），2-4周適應后逐漸增加至中等強度（如快走、慢跑，心率達到（170-年齡）×70%，每次30-45分鐘，每周5次）。高原冬季戶外運動需注意防寒保暖，可選擇在室內進行阻抗訓練（如深蹲、俯臥撐等）或傳統養生運動（如太極拳、八段錦）。要避免劇烈運動導致的低氧加重，運動時隨身攜帶便攜式氧氣瓶以備不時之需。

3.體重管理：對超重/肥胖患者至關重要，但高原減肥不宜過快。建議設定現實目標，3-6個月內減輕當前體重的5%-10%，每月減重不超過2-3kg。過快減重會導致脂肪分解產生大量游離脂肪酸涌入肝臟，反而加重脂肪肝。體重控制需結合飲食和運動，避免單純節食導致的營養不良。

4.戒酒：對于高原脂肪肝患者尤為關鍵。酒精與低氧協同作用會加速肝損傷進程。對于有飲酒御寒習慣的患者，建議改用熱飲替代（如姜茶、沙棘茶），并加強保暖措施。完全戒酒可使酒精性脂肪肝在4-6周內明顯改善，同時降低非酒精性脂肪肝的炎癥程度。

5.睡眠和壓力管理：常被忽視，但對高原脂肪肝患者非常重要。低氧環境本身會影響睡眠質量，而睡眠不足又會加重胰島素抵抗。建議保持規律作息，必要時進行睡眠呼吸監測排除睡眠呼吸暫停；通過冥想、呼吸訓練等方式緩解壓力，避免"壓力-暴飲暴食-肝損傷"的惡性循環。

藥物治療：謹慎選擇高原適用方案

當生活方式干預3-6個月效果不佳，或患者已存在明顯肝損傷（如ALT持續升高、出現纖維化）時，可考慮在醫生指導下加用藥物治療。高原地區用藥需特別注意藥物的安全性和耐受性，以下為常用藥物類別：

1.胰島素增敏劑：二甲雙胍是高原糖尿病合并脂肪肝患者的首選，可改善胰島素抵抗，降低血糖和肝酶水平。初始劑量宜小（如250-500mg/日），逐漸加量至1500-2000mg/日，分2-3次服用，以減輕胃腸道反應。噻唑烷二酮類（如吡格列酮）也可選用，但需注意其可能導致水鈉潴留，在高原應更加謹慎。

2.降脂藥物：對于合并高甘油三酯血癥（TG5.6mmol/L）的患者，可考慮使用貝特類藥物（如非諾貝特）；合并高膽固醇血癥者可使用他汀類（如阿托伐他汀）。高原地區使用降脂藥需從小劑量開始，密切監測肌酶和肝功能。

3.護肝藥物：多種護肝藥可用于高原脂肪肝的治療，如抗氧化劑（維生素E 800IU/日，尤其適合非酒精性脂肪性肝炎患者）、水飛薊素（420mg/日，分次服用）、熊去氧膽酸（10-15mg/kg/日）等。這些藥物可改善肝酶水平，減輕氧化應激，但應在醫生指導下使用，避免不必要的長期用藥[4]。

4.中藥治療：藏醫藥和傳統中藥在高原脂肪肝治療中有獨特優勢。如藏藥二十五味松石丸可利膽退黃、活血化瘀；中藥復方（含丹參、山楂、澤瀉等）可調節血脂、改善微循環。使用中藥時需注意辨證施治，避免濫用所謂"保肝偏方"。

表2. 高原脂肪肝常用藥物及注意事項

需要特別強調的是，高原脂肪肝患者切忌自行購藥，尤其要避免使用宣稱"快速消脂"的保健品，這些產品可能含有肝毒性成分。任何藥物治療都應在專科醫生指導下進行，并定期評估療效和安全性。

高原特殊人群的防治要點

高原脂肪性肝病的防治需要針對不同人群的特點采取個體化策略。在臨床工作中，我們發現以下幾類特殊人群需要給予特別關注，他們在高原環境下面臨的脂肪肝風險和干預措施各有特點。

1.移居高原者（如援藏干部、邊防軍人、工程建設者等）是脂肪肝的高危人群。這部分人群往往面臨"三重打擊"：從平原到高原的急性低氧應激、工作壓力導致的飲食不規律、以及為應對寒冷增加的高熱量飲食。研究顯示，移居高原者在進入高原后6個月內，脂肪肝發病率顯著增加[5]。針對這一群體，我們推薦"三早原則"：早篩查（進入高原3個月內進行肝臟超聲檢查）、早干預（發現肝脂肪變立即調整生活方式）、早適應（循序漸進增加運動量）。移居者應特別注意避免兩種極端：一種是過度強調"補充營養"而大量攝入高脂高糖食物；另一種是因高原反應導致食欲下降而長期進食不足，這兩種情況都可能誘發或加重脂肪肝。

2.高原世居居民（特別是藏族、羌族等少數民族）的脂肪肝防治需尊重其文化傳統。這部分人群對高原低氧環境有較好的遺傳適應能力，但隨著生活方式現代化，飲食結構中精制碳水化合物和飽和脂肪比例增加，體力活動減少，脂肪肝發病率逐年上升。在健康宣教中，我們提倡"回歸傳統智慧"：重新重視傳統飲食中的健康元素（如青稞、酥油茶中的益生菌、抗氧化物質），但適當減少酥油攝入量；鼓勵恢復傳統體育活動（如射箭、鍋莊舞等）。

3.高原妊娠女性面臨獨特的脂肪肝風險。妊娠期激素變化本身就會增加肝臟脂肪沉積，而高原低氧環境進一步加重這一趨勢。特別需要警惕的是妊娠期急性脂肪肝，這是一種可能危及生命的嚴重并發癥，在高原地區的發病率高于平原。我們建議高原孕婦：妊娠早期進行肝臟超聲篩查；合理控制體重增長（整個孕期增重10-15kg為宜）；避免高脂高糖飲食；適量運動（如每天散步30分鐘）。一旦出現乏力、惡心嘔吐、黃疸等癥狀，應立即就醫，排除妊娠期急性脂肪肝可能。

4.高原兒童青少年脂肪肝問題日益突出。隨著生活水平提高，高原地區兒童肥胖率上升，伴發的脂肪肝病例明顯增多。與成人不同，兒童脂肪肝進展可能更快，但干預效果也更好。針對這一群體，重點在于家庭整體生活方式改變：家長帶頭養成健康飲食習慣；限制屏幕時間（每天2小時）；保證充足睡眠；學校定期開展肝功能篩查。特別要避免"填鴨式"喂養觀念，尊重孩子的飽腹感信號。高原兒童的運動干預應注重趣味性和安全性，優先選擇團隊游戲、舞蹈等形式。

5.合并慢性病的老年患者在高原脂肪肝管理中需要多病共管。老年人常同時患有高血壓、糖尿病、高脂血癥等多種慢性病，用藥復雜，而低氧環境又會影響藥物代謝。對于這類患者，我們建議：簡化用藥方案，優先選擇多重獲益藥物（如二甲雙胍既可控制血糖又能改善脂肪肝）；設定適度控制目標（如老年糖尿病患者HbA1c可放寬至7.5%-8.0%）；加強家庭支持（子女協助記錄飲食、用藥情況）。高原老年患者的運動干預要特別注意安全，推薦椅子操、水中運動等低風險方式，運動時最好有人陪伴。

參考文獻：

[1].Ferguson D, Finck BN. Emerging therapeutic approaches for the treatment of NAFLD and type 2 diabetes mellitus. Nat Rev Endocrinol. 2021 Aug;17(8):484-495.

[2].Cotter TG, Rinella M. Nonalcoholic Fatty Liver Disease 2020: The State of the Disease. Gastroenterology. 2020 May;158(7):1851-1864.

[3].Friedman SL, Neuschwander-Tetri BA, Rinella M, Sanyal AJ. Mechanisms of NAFLD development and therapeutic strategies. Nat Med. 2018 Jul;24(7):908-922.

[4].Elhoseeny MM, Rageh F, et al. Frequency and risk factors of metabolic associated fatty liver disease among medical students in Egypt. Scientific Reports. 2025;15(1):13470.

[5].Yan J, Zeng R. Investigation of fatty liver at high altitude. Southwest National Defense Medicine. 2003;13(3):307-308.