走進(jìn)牙科診所：從“壞牙”的發(fā)現(xiàn)到“好萊塢微笑”的社會透視

“好萊塢微笑”是指好萊塢電影明星們所擁有的露齒微笑，這種微笑通常伴隨著整齊、潔白、明亮的牙齒。在經(jīng)濟(jì)大蕭條時(shí)期，美國電影產(chǎn)業(yè)興起，當(dāng)時(shí)最出名的童星，秀蘭·鄧波爾與羅斯福總統(tǒng)在白宮的微笑合照成為大蕭條時(shí)期和二戰(zhàn)艱難時(shí)期團(tuán)結(jié)樂觀的美國精神的象征。“好萊塢微笑”逐步走進(jìn)社會，潔白美觀的牙齒吸引了大部分美國人的視線。然而，想要一口完美的牙齒來支持“好萊塢微笑”并非易事，它需要牙齒護(hù)理與醫(yī)療保險(xiǎn)的雙重支持以及牙醫(yī)與醫(yī)學(xué)界的并肩護(hù)航。由于美國社會經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療體系、飲食習(xí)慣等因素的特殊性，牙齒問題不再是人們簡單追求健康而關(guān)心的話題，它成為區(qū)分階級的標(biāo)簽、社會結(jié)構(gòu)性矛盾的標(biāo)志。

作家瑪麗·奧托將牙齒視為人類賴以生存的工具，牙齒的離開會讓人類痛苦一生。誠然，牙齒出現(xiàn)問題會給人們帶來極大的不便與痛苦——患有牙病的人難以甚至無法尋找工作；無力支付治牙費(fèi)用的窮人患者，只能活生生忍受牙痛折磨。然而，隨著社會演變，經(jīng)濟(jì)實(shí)力的提升以及牙科技術(shù)的發(fā)展，富人階層有經(jīng)濟(jì)的支撐、政策的偏向以及技術(shù)的占有，幾乎不用面對牙齒問題所帶來的痛苦。

由此，牙齒問題的討論不僅局限于對牙齒健康的關(guān)注、牙齒治療的技術(shù)，還擴(kuò)展到社會階層、醫(yī)療保障等方面。在《牙齒的困境：美國牙科問題紀(jì)實(shí)》([美]瑪麗·奧托著，陳璐譯，上海教育出版社2024年出版)一書中，作者瑪麗·奧托將牙齒健康發(fā)展歷程融入大眾生活，通過對典型案例和標(biāo)志事件的探討為讀者呈現(xiàn)了美國牙齒健康道路的漫長和曲折，并且揭示了牙齒問題是如何從單純的生理病痛演變?yōu)樯鐣巫h題，以及牙齒問題從公共衛(wèi)生議題向商品化美容需求的轉(zhuǎn)型過程，從而進(jìn)一步探討牙齒健康與美容背后復(fù)雜的權(quán)力關(guān)系與社會結(jié)構(gòu)。

壞牙的“發(fā)現(xiàn)”：公共衛(wèi)生議題的建構(gòu)

在早期殖民時(shí)期，牙齒護(hù)理非常有限，通常由理發(fā)師或普通醫(yī)生兼任牙醫(yī)進(jìn)行簡單的拔牙和牙齒清潔，人們?nèi)狈ρ例X衛(wèi)生的科學(xué)理解，對于牙齒問題還不重視，即使牙病問題普遍也沒在社會上濺起水花。19世紀(jì)末至20世紀(jì)初，工業(yè)革命的發(fā)展推動糖制品的價(jià)格變低，糖類消費(fèi)激增，同時(shí)衛(wèi)生條件較差，勞工階層蛀牙率攀升，牙病問題較為普遍。因此，牙齒健康被公共衛(wèi)生官員和早期牙醫(yī)塑造為“文明病”，與貧困、道德缺陷掛鉤。此時(shí)的牙齒問題并未受到廣泛重視，且被打上了勞工、窮人階層的烙印。20世紀(jì)30年代，美國興起兒童牙科運(yùn)動，將牙齒檢查納入公立校園體檢，以“健康公民”話語強(qiáng)化國家干預(yù)合理性與牙科職業(yè)權(quán)威。這一階段的變革對兒童牙齒健康問題的預(yù)防、治療和公眾對于牙齒健康意識的提升產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，社會對于牙齒問題的討論的頻率上升、范圍擴(kuò)大。

牙齒問題的公共化始于20世紀(jì)末至21世紀(jì)初，美國衛(wèi)生局局長大衛(wèi)·薩切在2000年發(fā)布的《美國口腔健康》報(bào)告中首次將口腔疾病定義為“無聲的流行病”，指出貧困人群、少數(shù)族裔與老年人因系統(tǒng)性忽視使其成為健康的重災(zāi)區(qū)。這一報(bào)告標(biāo)志著牙齒問題從個(gè)人護(hù)理失職、窮人階級“文明病”的污名化認(rèn)知轉(zhuǎn)向公共衛(wèi)生危機(jī)的重構(gòu)。2007年，馬里蘭州12歲男孩迪蒙特因蛀牙感染致死的悲劇在美國引發(fā)全國震動，迪蒙特因其家庭醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷率過低而無法找到接受補(bǔ)助的牙醫(yī)，最終導(dǎo)致可預(yù)防的死亡。這一事件徹底將牙齒問題暴露在美國公眾面前，推動公眾對牙齒健康關(guān)注的同時(shí)，國會聽證與政策調(diào)整也緊跟其后。

在此期間，牙齒問題也由專業(yè)團(tuán)體進(jìn)行牙科醫(yī)學(xué)化的推動。1870年美國牙科協(xié)會（ADA）成立，通過公共衛(wèi)生宣傳（如“牙菌斑致病論”）將牙齒問題構(gòu)建為全民健康威脅，同時(shí)建立行業(yè)技術(shù)壁壘，推動牙齒問題的社會化、醫(yī)學(xué)化。為了追求更普遍的牙齒健康現(xiàn)象，讓牙科醫(yī)療保險(xiǎn)惠及美國各階層，不少有識之士前赴后繼——查平·哈里斯致力于組織專業(yè)獨(dú)立的牙科醫(yī)學(xué)；費(fèi)城牙醫(yī)D·D·史密斯呼吁重點(diǎn)關(guān)注口腔疾病預(yù)防、率先培訓(xùn)牙醫(yī)助理以提高牙科手術(shù)效率；牙醫(yī)拉爾夫·羅貝內(nèi)致力于推動擴(kuò)大牙科保健的覆蓋范圍，使更多人能輕松享受到牙科護(hù)理等等。他們的努力成功推動了社會直面牙齒健康的重要性、注重牙齒美觀。

美容的興起：“好萊塢微笑”的符號與市場分化

隨著時(shí)代發(fā)展，牙齒問題的關(guān)注點(diǎn)逐漸從牙齒健康轉(zhuǎn)移到牙齒美容上。

20世紀(jì)后期，小說《名利場》描繪的資產(chǎn)階級上層驕奢淫逸、追名逐利的圖景，與好萊塢明星的“完美笑容”廣告（如1950年代佳潔士廣告攻勢），將牙齒美學(xué)符號塑造成“成功者的通行證”，推動隱形矯正、冷光美白等高價(jià)技術(shù)泛濫。富裕階層通過高價(jià)技術(shù)打造“珍珠般的白牙”，而低收入者因牙齒問題被污名化為“失敗者”，甚至因外貌歧視失去就業(yè)機(jī)會。奧托在書中揭露，牙醫(yī)聯(lián)盟是如何用游說政策將美容項(xiàng)目包裝為“必需醫(yī)療”的。美國牙科協(xié)會也推行“微笑設(shè)計(jì)”認(rèn)證，使美容服務(wù)占行業(yè)收入的40％以上。

1950年代的佳潔士廣告

可見牙齒美容市場的興起與階層分化緊密交織，這種分化給“好萊塢微笑”打上了階層象征的烙印，不僅加劇了社會不平等，還催生了價(jià)值數(shù)十億美元的美容牙科產(chǎn)業(yè)。隱形牙套、3D打印等技術(shù)的普及，使得牙科美容從醫(yī)療行為轉(zhuǎn)為奢侈品消費(fèi)。福布斯數(shù)據(jù)顯示，美國對于牙科護(hù)理的需求不斷增加，人均牙科護(hù)理成本20年內(nèi)增長了30%，而隱形矯正等高端服務(wù)進(jìn)一步擴(kuò)大了市場分層。資本通過營銷“完美微笑”的概念，將牙齒美容包裝為自我投資的一部分，掩蓋了其背后的健康權(quán)剝奪。

牙科美容看似不過是醫(yī)療行為中的美學(xué)手段，實(shí)則是醫(yī)療資本壟斷審美定義權(quán)，通過“顏值優(yōu)化”規(guī)訓(xùn)身體，掩蓋其加劇健康資源分配不公的實(shí)質(zhì)。長此以往，只會造成美國社會牙齒問題的嚴(yán)重化。

微笑的隱痛：牙齒問題的社會透視

牙齒問題足以吸引視線的原因并非只是疼痛的困擾和“微笑的誘惑”，在牙齒問題從公共衛(wèi)生議題到美容商品的轉(zhuǎn)型過程中，其背后所揭示的美國醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)弊端、社會結(jié)構(gòu)性矛盾、階級分化等時(shí)代問題更令人深思。

其一，在牙科發(fā)展歷程中，歧視無處不在。窮人、黑人、無醫(yī)療保險(xiǎn)的人等弱勢群體似乎是牙科護(hù)理的局外人而非獲利者，專業(yè)牙科醫(yī)生與牙科協(xié)會也一直將這些弱勢群體排除在服務(wù)對象之外。其二，牙齒健康問題在美國不僅是一個(gè)健康問題，也是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問題。一般情況下，經(jīng)濟(jì)條件在大多數(shù)情況下是決定牙科病人是否得到牙科護(hù)理的重要因素，弱勢群體往往沒有獲得足夠的社會資源、沒有受到良好的教育，經(jīng)濟(jì)資源更為匱乏。從醫(yī)療保健體系角度來看，牙科治療費(fèi)用高昂，貧困階層只有依靠醫(yī)療保健體系或醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃來為自己接受牙科治療護(hù)理提供支持。然而，美國的醫(yī)療保健體系并不健全，無論是最初的醫(yī)療保健項(xiàng)目并不包括牙科護(hù)理，還是到之后體系中納入牙科護(hù)理卻久久未惠及美國社會各階層，窮人、無醫(yī)療保險(xiǎn)的人等從始至終都對牙科護(hù)理可望而不可得。從社會制度角度來看，美國社會醫(yī)療制度不平等，富人有能力支付醫(yī)療項(xiàng)目，享受的醫(yī)療福利卻大大超過貧困階層；同時(shí)，公共衛(wèi)生政策的不足也使得窮人難以獲得必要的牙科服務(wù)。從牙科醫(yī)生與牙科協(xié)會角度來看，為窮人服務(wù)報(bào)銷率低，且大多數(shù)人常常因畏懼心理等因素錯(cuò)過預(yù)約，致使牙醫(yī)們不愿為窮人服務(wù)，甚至專業(yè)牙醫(yī)連同牙科協(xié)會一起抵制為更廣泛人群提供牙科護(hù)理的牙科衛(wèi)生專員等非專業(yè)牙科助手。從種族角度來看，黑人在尋求牙科健康方面也受到各種限制——聯(lián)邦數(shù)據(jù)顯示，黑人老年人比白人老年人更有可能掉光所有的牙齒，但黑人沒有受到醫(yī)療保險(xiǎn)的惠及。同時(shí)，黑人牙醫(yī)也受到白人牙醫(yī)群體的歧視和壓迫。1956年，南方的黑人牙醫(yī)仍被禁止加入美國牙科協(xié)會。這些因素不僅阻礙了窮人等弱勢群體尋求牙科護(hù)理的道路，也使得牙科的發(fā)展水平難以上升。

此外，牙科工作者內(nèi)部產(chǎn)生的不少糾紛也阻礙著牙科技術(shù)的發(fā)展和牙科護(hù)理的普及。1965年美國醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃和醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃啟動，各類醫(yī)療保健服務(wù)項(xiàng)目都急缺人手，在牙醫(yī)拉爾夫·羅貝內(nèi)的領(lǐng)導(dǎo)下，一群衛(wèi)生員接受了牙科護(hù)理的培訓(xùn)；而后，南卡羅來納州的衛(wèi)生員塔米·博德花費(fèi)了十年時(shí)間來推動牙科改革，她主張擴(kuò)大牙科衛(wèi)生員的職能，以增加南卡羅來納州牙科護(hù)理的可及性。在這過程中，專業(yè)牙醫(yī)們和牙科協(xié)會傾盡手段抵抗這些所謂“沒有營業(yè)執(zhí)照”的牙科衛(wèi)生員、牙科治療師滲入他們的牙科領(lǐng)域，即使后來美國牙科協(xié)會支持對牙科治療師提供的牙科護(hù)理進(jìn)行認(rèn)證，但仍表示“堅(jiān)決反對允許非牙醫(yī)進(jìn)行外科手術(shù)。”國家在公共衛(wèi)生方面的政策和立法不足，使得牙科保健獨(dú)立于醫(yī)療項(xiàng)目之外，遲遲無法普及全美。20世紀(jì)20年代中期，羅斯福總統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)華盛頓嘗試修訂《社會保障法》，建立一個(gè)全國性的醫(yī)療福利體系，但是，牙科和醫(yī)學(xué)組織的反對、二戰(zhàn)后社會對共產(chǎn)主義的恐懼等因素導(dǎo)致將牙科護(hù)理納入國家醫(yī)療保健的前景慘淡。1997年，克林頓總統(tǒng)在普及國家醫(yī)療體系的嘗試失敗后，創(chuàng)立了國家兒童醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，盡管該計(jì)劃到2007年已經(jīng)覆蓋了全美700多萬兒童，但是牙科保險(xiǎn)仍不是計(jì)劃的必需項(xiàng)目，且牙科服務(wù)容易被削減。2007年的“迪蒙特·德拉弗案件”中，擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的迪蒙特卻沒有得到良好的牙科治療，并且他的家人花費(fèi)了近25萬美元為他治病，國家召開了國會聽證會，這表明美國意識到牙齒健康問題的重要性，以及需要改進(jìn)更多醫(yī)療政策以覆蓋更廣泛的牙齒護(hù)理的需求。然而，奧巴馬總統(tǒng)于2010年3月簽署的《患者保護(hù)和平價(jià)醫(yī)療法案》卻仍然如同之前美國聯(lián)邦醫(yī)療改革嘗試一般，牙科保健并未有效納入醫(yī)療保險(xiǎn)體系。2024年7月，參議員伯尼·桑德斯在希望醫(yī)療保險(xiǎn)惠及全美前提下，提出要將牙科醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大覆蓋范圍到全美。可見時(shí)至今日，美國醫(yī)療保險(xiǎn)體系仍未健全。

同時(shí)，美國牙科健康發(fā)展進(jìn)程曲折緩慢，深受社會資源分配不均影響。經(jīng)濟(jì)資源的差異帶來了貧富兩極分化的嚴(yán)重，導(dǎo)致大部分牙科病人無力支付高昂的牙科手術(shù)費(fèi)用。教育資源的差異使公眾缺乏牙齒教育，忽視牙病治療，直至惡化死亡。醫(yī)療資源的分布不均，導(dǎo)致美國大部分地區(qū)缺少牙科護(hù)理的條件；由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，社會流動性不足，牙醫(yī)們大多不愿意到貧窮偏遠(yuǎn)的地方進(jìn)行牙科護(hù)理和治療。

由此可見，保證牙齒健康這一基本要求已然十分艱難，何謂再花費(fèi)精力金錢去追求“好萊塢微笑”。美國牙科發(fā)展固然曲折坎坷，但也是一部人類探索牙齒奧秘、人類關(guān)懷戰(zhàn)勝一切的史詩。回顧以往的歐美學(xué)界，鮮少有總結(jié)美國牙科發(fā)展史脈絡(luò)、出版牙科發(fā)展史的論文著述，但牙齒問題引來的諸多關(guān)注，使得學(xué)界并不缺乏牙科主題相關(guān)著述。

密歇根大學(xué)歷史學(xué)博士艾麗莎·皮卡德的博士論文《塑造美國人的嘴：20世紀(jì)美國的牙科專業(yè)化、牙科公共衛(wèi)生和身份建構(gòu)》（Making the American Mouth: Dental 怕、Professionalization, Dental Public Health, and the Construction of Identity in the 20th Century United States）探討了牙科專業(yè)如何塑造美國的國家身份，以及這些專業(yè)實(shí)踐如何影響患者和社會對牙齒健康和美觀的看法。牙科學(xué)者艾斯特·安德魯斯撰寫的《專業(yè)牙科》（Specialized Dentistry）探討了美國牙科專業(yè)相關(guān)信息，可以算是牙科專業(yè)的資料論文。美國私人醫(yī)生威廉·利伯曼攜手醫(yī)療教授大衛(wèi)·保羅撰寫的《誰來照顧窮人和沒有保險(xiǎn)的孩子：美國兒童牙科》（Who Shall Care for the Children of the Poor and Uninsured? Pediatric Dentistry in the United States）一文，從經(jīng)濟(jì)角度出發(fā)，用成本效益分析法來尋求擴(kuò)大兒童牙科醫(yī)療保險(xiǎn)的對策。此外，歐美學(xué)界在牙科醫(yī)學(xué)方面的研究也是碩果累累。美國牙醫(yī)邁克爾·格里克等人撰寫的《Burket口腔醫(yī)學(xué)》（Burket's Oral Medicine）反映了現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)的范圍，由來自全球的 80 位特約口腔醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)專家撰寫了口腔頜面疾病的診斷和牙科管理。英國前口腔醫(yī)學(xué)和病理學(xué)主席羅德里克·考森的《考森口腔病理與口腔醫(yī)學(xué)要點(diǎn)》（Cawson's Essentials of Oral Pathology and Oral Medicine）是口腔病理學(xué)的經(jīng)典著作，該書探討了口腔疾病的各類實(shí)踐，是口腔醫(yī)學(xué)生不可缺少的牙科醫(yī)學(xué)著作。牙科研究也有牙科機(jī)構(gòu)的貢獻(xiàn)，其中美國牙科協(xié)會自成立以來就是牙科醫(yī)學(xué)的先鋒，在協(xié)會的網(wǎng)站上匯總了諸多關(guān)于口腔健康主題的各類文章以供人免費(fèi)閱讀。

然而在奧托的《牙齒的困境》一書中，她以前人未探索的角度出發(fā)，通過田野調(diào)查和歷史分析，講述著牙齒病人的悲痛故事，反思美國醫(yī)療保健體系的弊病，揭露牙齒健康危機(jī)背后的不平等怪象；她以新生“迪蒙特”的出現(xiàn)結(jié)尾，懷揣著對逐步解決牙齒問題的憧憬，期待美國牙齒健康光明的未來。

奧托是美國口腔健康新聞領(lǐng)軍人物，在她為《華盛頓郵報(bào)》工作的八年中，她堅(jiān)持報(bào)道包括醫(yī)療和貧困在內(nèi)的社會問題。長期的記者工作經(jīng)驗(yàn)深刻影響了奧托，她在撰寫文章著作時(shí)，傾向于以牙齒健康代表人物的視角來探究美國牙齒健康的發(fā)展。目前，奧托是美國醫(yī)療保健記者協(xié)會的口腔健康主題負(fù)責(zé)人，她撰寫協(xié)會網(wǎng)站博客、組織網(wǎng)絡(luò)研討會和小組討論，以此來幫助全國各地的健康記者了解牙科護(hù)理和口腔健康新聞。在十多年的工作歲月中，奧托撰寫了不少關(guān)于牙齒健康的作品，在這些作品中，她不僅關(guān)注牙齒健康，還關(guān)注美國醫(yī)療保險(xiǎn)對于牙齒護(hù)理的支持。

不過，奧托筆下的美國牙科困境的前進(jìn)方向——完善并擴(kuò)大醫(yī)療保健體系等，并不適用于世界各地牙科問題的解決；并且，書中鮮少有將美國牙齒衛(wèi)生發(fā)展的進(jìn)程同世界牙齒衛(wèi)生聯(lián)系起來，缺少全球共性。牙齒衛(wèi)生問題并非只是局限于某一國某一地區(qū)的難題，它始終是一個(gè)全球性的醫(yī)療重點(diǎn)關(guān)注對象，值得全人類分享經(jīng)驗(yàn)、共同面對。

牙齒記錄了人的一生，也讓我們洞悉整個(gè)社會。盡管書中討論的是美國的牙科問題，但這些問題值得全世界人們共同思考。對于沒錢看牙的普通人來說，牙疼是相伴一生的困擾，當(dāng)下牙齒問題也圍繞在我們的生活之中。美國《2024年綜合牙科護(hù)理改革法案》將把牙科保險(xiǎn)擴(kuò)展到醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療補(bǔ)助和退伍軍人管理局。可見美國牙科護(hù)理的醫(yī)療保險(xiǎn)方面在繼續(xù)努力，但是，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，2022年口腔疾病影響到全球近35億人，未經(jīng)治療的恒牙齲齒（蛀牙）是最常見的衛(wèi)生問題，而口腔衛(wèi)生問題的治療費(fèi)用昂貴，大多數(shù)低收入和中等收入國家仍然無法提供足夠的口腔衛(wèi)生預(yù)防和治療服務(wù)。因此，即使是科技發(fā)展迅速的今天，我們也要多給予牙齒健康一點(diǎn)關(guān)注，不僅是為了牙病患者，也是為了人類遠(yuǎn)離牙痛的美好明天。

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