不是所有的咽喉痛都是扁桃體炎！

       平時在門診工作的時候，經(jīng)常碰到病人這樣說——“醫(yī)生，我最近喉嚨很痛，大概4-5天的樣子，尤其是早上起來的時候特別明顯，你幫我看看，是不是我的扁桃體又又又發(fā)炎了？”這種情況下，作為耳鼻咽喉科專科醫(yī)生的我們，首先會仔細詢問一下病史：“1、喉嚨痛是什么樣的痛？刺痛、鈍痛、燒灼痛還是脹痛？2、是持續(xù)性疼痛還是間歇性疼痛？3、什么情況下疼痛比較明顯？勞累后還是進食刺激食物后出現(xiàn)？會不會好轉？影響吃飯喝水嗎？4、有沒有其他癥狀，比如發(fā)熱、咳嗽咳痰、鼻塞流涕、異物感、堵塞感、干燥？有沒有聲音嘶啞，痰里帶血、呼吸不暢、胃酸反酸、反流、噯氣？最近有沒有受涼？休息如何？有沒有熬夜？”基本問完這些，病人都驚呆了，一個小小的喉嚨痛，竟然有那么多的細節(jié)！

       首先，我們來說一說什么叫咽喉痛？在耳鼻咽喉科來講，咽喉應該是兩個部位：咽部及喉部，對應的痛應分為咽痛和喉痛。咽痛是咽部疾病中的最為常見的癥狀之一，由咽部疾病所致，可以是咽部臨近器官疾病引起，也可以是全身疾病的伴隨癥狀，可表現(xiàn)為刺痛、鈍痛、燒灼痛、隱痛、脹痛或跳痛。常見的疾病有急性咽炎、急性扁桃體炎、扁桃體周圍蜂窩織炎、癌性疼痛等。喉痛是喉部疾病引起的疼痛，可輕可重，常見的疾病有急性喉炎、急性會厭炎、喉部惡性腫瘤晚期、喉軟骨膜炎等。   

咽、喉解剖示意圖

      咽腔是連接口腔、鼻腔與喉腔、食道的通道，分為鼻咽、口咽和喉咽三個部分。鼻咽又稱上咽，位于鼻腔后方，顱底以下、軟腭以上，主要有咽鼓管咽口（連接中耳，調節(jié)鼓室內外氣壓）、咽扁桃體（腺樣體）（兒童時比較發(fā)達，成年后通常退化）和咽隱窩（鼻咽癌的好發(fā)部位）。口咽又稱中咽，位于口腔后方，軟腭以下，會厭以上，主要有腭扁桃體（我們通常所指的扁桃體，左、右各一，是免疫系統(tǒng)的一部分，常說的扁桃體炎就是指這個部位發(fā)炎）、舌根、懸雍垂（通常說的小舌頭）以及咽后壁（覆蓋黏膜和淋巴組織）。喉咽又稱下咽，是會厭上緣平面與環(huán)狀軟骨下緣平面之間，向下連接食道，主要有會厭谷、梨狀隱窩（是食物進入食道的通道）構成。咽腔的主要功能是呼吸、言語、吞咽和免疫防御。       

左為口咽部，可見懸雍垂、左、右扁桃體、咽后壁；右為喉，可見會厭、聲帶、室?guī)А夤墉h(huán)

       而我們的喉，上通喉咽，下連氣管，是呼吸和發(fā)聲的重要器官，由會厭、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、聲帶、室?guī)У葮嫵伞Ｆ渲袝捨挥诤砬蝗肟谔帲嗡迫~片，在吞咽時能蓋住喉入口，防止食物進入氣管，分為舌面和喉面，舌面組織疏松，感染時容易出現(xiàn)腫脹。一旦會厭舌面腫脹明顯，可能會影響呼吸。聲帶是人發(fā)聲的主要部位，兩側聲帶之間的聲門裂是喉腔最狹窄的部位，腫脹嚴重也會影響呼吸。而喉的功能主要是就是呼吸、發(fā)聲、保護下呼吸道和屏氣的功能。今天我們要重點講的就是這個疼痛明顯且會影響呼吸的喉痛疾病——急性會厭炎。

        急性會厭炎，顧名思義，就是會厭的急性炎癥，是一種特殊的、主要累及喉部聲門上區(qū)的會厭及其周圍組織的急性炎癥病變，以會厭高度水腫為主要特征，是一種可以危及生命的嚴重感染，嚴重時可引起呼吸困難而窒息，甚至死亡，是耳鼻咽喉科的急危重癥之一。發(fā)病年齡上沒有特殊性，兒童及成人都可以發(fā)病，以冬春季多見。那么問題來了，急性會厭炎是怎么發(fā)生的？或者說什么情況下容易發(fā)生？

       急性會厭炎的常見病因首先就是感染，最常見的致病菌是乙型流感嗜血桿菌，葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌等，同時也可以與病毒混合感染，當然除致病菌外，也有外傷或異物繼發(fā)感染所引起，在一些免疫力低下的患者中，還可有念珠菌、曲霉菌等真菌的感染。其次是變態(tài)反應，對某種過敏原發(fā)生反應，引起會厭變態(tài)反應性炎癥，可單獨變態(tài)反應性炎癥引起會厭腫脹，可繼發(fā)細菌、病毒的感染。此類型發(fā)病急，常在接觸過敏原（藥物等，比如青霉素）30分鐘或進食（海鮮或既往檢測過引起過敏的食物等）2-3小時內發(fā)病。其他常見的病因有外傷（蟲咬等）、熱損傷（如高溫飲品、吸入蒸汽等）、機械損傷（異物外傷、醫(yī)源性器械損傷等）、化學損傷（刺激性有害氣體、刺激性食物等）、放射線損傷等都可引起會厭黏膜的炎性病變，繼而水腫。另外，臨近器官的急性炎癥（如急性扁桃體炎、扁桃體周圍炎等周圍器官的急性炎癥）也可以蔓延而侵及會厭黏膜，引起水腫。

左圖為正常會厭，右圖為急性會厭炎（腫脹的會厭）

       得了急性會厭炎有哪些癥狀呢？或者說我們怎么確定自己是得了急性會厭炎而不是扁桃體炎呢？急性會厭炎通常表現(xiàn)為劇烈的喉痛，吞咽時加重，嚴重時連唾液也難以咽下，講話含糊不清，講話時像嘴巴里含了一口水。有些患者有上面這些癥狀，但因為聲帶未受累，很少有聲音嘶啞，只是表現(xiàn)為口含物音。但會厭高度腫脹時可出現(xiàn)呼吸困難、吸氣性喘鳴、三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷），甚至窒息。由于急性會厭炎發(fā)病比較急，因為劇烈的喉痛，大多數(shù)患者表現(xiàn)出一種痛苦面容，吞口水像在吞刀片，有些患者同時有畏寒發(fā)熱而出現(xiàn)精神萎靡，面色蒼白。當然，僅僅只是通過癥狀來判斷是急性會厭炎顯然是不全面的，因為有些III度腫大的急性扁桃體炎患者也有咽痛、含物感、發(fā)熱等癥狀，所以就需要耳鼻喉科醫(yī)生來診斷了。通常急性會厭炎的患者查體時口咽部多無明顯改變，而我們耳鼻咽喉醫(yī)生是通過常用的間接喉鏡檢查來看會厭的形態(tài)。急性會厭炎在間接喉鏡下可以看到會厭舌面的充血腫脹，嚴重時腫脹呈球形。如果會厭膿腫形成，紅腫黏膜表面可以看到黃白色的膿點。由于會厭腫脹遮蓋，通常室?guī)Ш吐晭У群聿拷Y構就不容易被看到，包括一些舌體肥厚的病人，會厭暴露不清，這個時候我們可以通過纖維喉鏡或電子喉鏡檢查來查看會厭的情況以及會厭下緣的室?guī)А⒙晭У冉Y構。如果在夜間急診時沒有纖維喉鏡或電子喉鏡檢查的情況下，對于喉部結構暴露不佳的喉痛患者，我們也可以通過喉部的影像學檢查（如喉部X線片或CT）來了解有無會厭的腫大，甚至周圍結構有無炎癥性腫脹等改變。    

       得了急性會厭炎我們應該要怎么辦？首先不要慌了陣腳，到醫(yī)院就診是第一要點。到醫(yī)院了并不是所有科室都能處理急性會厭炎，耳鼻咽喉科是第一選擇。耳鼻喉科醫(yī)生可以通過間接喉鏡檢查或者纖維喉鏡或者電子喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)紅腫的會厭，再根據(jù)會厭紅腫的情況以及病人的全身情況來進行下一步的診療。因為急性會厭炎的急，體現(xiàn)在發(fā)病急，進展快，會厭腫脹嚴重可出現(xiàn)呼吸困難而窒息，甚至危及生命，所以治療要及時。   

左圖為間接喉鏡檢查；右圖為電子喉鏡檢查

       急性會厭炎的治療原則是保持呼吸道通暢為前提。有條件的情況下醫(yī)生會將患者收入院觀察病情，條件有限的一般也會留院觀察。那么所有的急性會厭炎患者都是一樣的治療方式嗎？答案當然是否定的。我們需要針對病因進行治療。對于感染引起的急性會厭炎，我們的治療是以足量的敏感抗生素（如青霉素或頭孢類）+糖皮質激素為主（如地塞米松減輕會厭水腫），同時密切觀察病情，病情變化隨時做好調整；如果是變態(tài)反應引起的會厭炎，在抗過敏治療的同時，也可以注射腎上腺素等藥物，同時密切觀察病情變化。如經(jīng)過上述治療，急性會厭炎癥狀仍沒有改善，患者病情甚至有加重，出現(xiàn)呼吸困難，我們需要采取什么樣的措施呢？這就需要我們遵照急性會厭炎治療原則的前提：保持呼吸道的通暢！當急性會厭炎出現(xiàn)吸氣性呼吸困難的時候，我們需要判斷吸氣性呼吸困難到什么程度，而采取相應的治療方案，對于出現(xiàn)明顯吸氣性呼吸困難的患者，應及時作氣管切開，以免發(fā)生窒息危及生命。如果會厭感染已經(jīng)形成膿腫，我們也需要在喉鏡下及時切開膿腫排膿有利于炎癥的吸收及病情恢復。

       總之，急性會厭炎是一種危急重癥，早期識別和及時治療至關重要。通過了解其與扁桃體炎的區(qū)別、掌握相關知識和防治方法，可以有效降低疾病風險，保障健康。如果有疑似癥狀，我們應該及時就醫(yī)，以免延誤病情。當然，如果得了急性會厭炎也莫慌，積極配合醫(yī)生治療，大多能轉危為安。平時我們也需要注意保持良好的生活習慣，均衡飲食，適當鍛煉來增強免疫力。