國家醫(yī)保局：正謀劃探索推進(jìn)醫(yī)保基金與商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算

國家醫(yī)保局自2018年組建以來，在堅(jiān)持管好用好醫(yī)保基金，奮力解除廣大人民疾病醫(yī)療后顧之憂的同時(shí)，積極服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，持續(xù)為社會(huì)進(jìn)步、人民健康和經(jīng)濟(jì)發(fā)展注入新增量。

——支持“三醫(yī)”發(fā)展。2018年至2023年，醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)支出超過10.46萬億元，年均增速達(dá)11.6%，既為廣大人民群眾看病就醫(yī)提供了堅(jiān)實(shí)保障，也為醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展、醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步、產(chǎn)業(yè)能力提升提供了有力支持。

——支持醫(yī)藥創(chuàng)新。建立了以新藥為主體的醫(yī)保準(zhǔn)入和談判續(xù)約機(jī)制，創(chuàng)新藥從上市到納入醫(yī)保的時(shí)間大大縮短，2018年至2023年，醫(yī)保談判新增藥品協(xié)議期內(nèi)銷售收入超過5000億元，其中醫(yī)保基金支出3500億元。

——支持新藥落地。通過“雙通道”管理機(jī)制，一些原來主要在大型醫(yī)院供應(yīng)的醫(yī)保談判藥品，目前可以在全國10余萬家醫(yī)保定點(diǎn)藥店銷售并納入醫(yī)保報(bào)銷。

——提升醫(yī)療服務(wù)收入。截至2023年底，全國九成以上的統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開展了DRG/DIP支付方式改革，2022年全國三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的結(jié)果顯示，三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的收入占比較上年提升了0.7個(gè)百分點(diǎn)。

——凈化醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)。常態(tài)化制度化開展集中帶量采購，滾動(dòng)推進(jìn)多批次藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)處置，持續(xù)擠壓藥品耗材虛高價(jià)格水分，推動(dòng)仿制藥企業(yè)從“帶金銷售”的發(fā)展模式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙再|(zhì)取勝”的價(jià)值取向。

在多重積極因素的影響下，我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)快速成長(zhǎng)。2018年底至2024年11月，A股醫(yī)藥生物上市公司市值前五企業(yè)的總市值從5500億元增長(zhǎng)至1.1萬億元，漲幅接近1倍。

目前，我國醫(yī)療保障事業(yè)正在邁入新的歷史發(fā)展階段。利用中國特色社會(huì)主義醫(yī)保制度的優(yōu)越性、龐大的資金規(guī)模、海量的數(shù)據(jù)資源，國家醫(yī)保局在堅(jiān)定不移持續(xù)推進(jìn)各項(xiàng)改革的基礎(chǔ)上，正在積極謀劃、持續(xù)推出一攬子新增量政策，以進(jìn)一步增進(jìn)人民健康福祉、激發(fā)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展新動(dòng)能。部分新增量政策包括：

——大力賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)。用好醫(yī)保基金預(yù)付、結(jié)算等方面的政策工具箱，顯著改善全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全行業(yè)的現(xiàn)金流水平。一是做好醫(yī)保基金預(yù)付。國家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部印發(fā)文件，在國家層面統(tǒng)一和完善醫(yī)保基金預(yù)付制度，將“預(yù)付金”作為對(duì)落實(shí)政策較好醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“賦能金”。二是探索醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的即時(shí)結(jié)算。努力縮短醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的回款周期，助力提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。

——大力賦能醫(yī)藥企業(yè)。在堅(jiān)持推進(jìn)對(duì)創(chuàng)新藥醫(yī)保談判、對(duì)仿制藥開展集采的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步采取實(shí)質(zhì)性措施助力醫(yī)藥企業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。一是逐步擴(kuò)大醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)藥企業(yè)的直接結(jié)算。目前，部分地方已經(jīng)開展了醫(yī)保基金對(duì)集采中選企業(yè)的直接結(jié)算，企業(yè)的貨款結(jié)算周期從原來的至少6個(gè)月縮減為30天左右，以內(nèi)蒙古為例，2024年1-6月共為164家集采中選藥品配送企業(yè)直接結(jié)算貨款43億元，為企業(yè)節(jié)省資金成本近1億元。下一步，國家醫(yī)保局將在更大范圍推進(jìn)醫(yī)保基金對(duì)藥品耗材企業(yè)的直接結(jié)算，幫助企業(yè)減輕資金成本。二是引導(dǎo)企業(yè)提升能力開拓更大市場(chǎng)。一致性評(píng)價(jià)、集中帶量采購等政策推動(dòng)我國仿制藥產(chǎn)業(yè)“減脂增肌”。改變帶金銷售的灰色發(fā)展模式后，絕大多數(shù)集采中選企業(yè)的技術(shù)水平、生產(chǎn)工藝、供應(yīng)能力持續(xù)提升。國家醫(yī)保局支持鼓勵(lì)相關(guān)企業(yè)利用自身技術(shù)、供應(yīng)優(yōu)勢(shì)，在保障國內(nèi)市場(chǎng)用量的前提下，在“一帶一路”等國家出口產(chǎn)品或建廠投資，在全球醫(yī)藥市場(chǎng)打造中國制造品牌。

——大力賦能商業(yè)保險(xiǎn)。商業(yè)健康保險(xiǎn)是“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，對(duì)于滿足廣大群眾的多層次醫(yī)療保障需求具有重要作用。2023年，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入約9000億元，但整體賠付率尚有待提高。商業(yè)健康保險(xiǎn)面臨信息不對(duì)稱、機(jī)構(gòu)營銷核保成本高、賠付率較低、打擊欺詐騙保難度大等問題。國家醫(yī)保局正在謀劃探索推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)保基金與商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算以及其他有關(guān)支持政策，預(yù)計(jì)在大幅降低商保公司核保成本，推動(dòng)商保公司提升賠付水平的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)商保公司和基本醫(yī)保差異化發(fā)展，更多支持包容創(chuàng)新藥耗和器械，更多提供差異化服務(wù)，吸引更多客戶投保，促進(jìn)商保市場(chǎng)與基本醫(yī)保形成積極正向的良性互動(dòng)，從而激活更多潛在資金投入商保，促進(jìn)更多新的高端醫(yī)藥技術(shù)和產(chǎn)品投入應(yīng)用。

——大力支持相關(guān)新質(zhì)生產(chǎn)力的發(fā)展。價(jià)格機(jī)制是市場(chǎng)機(jī)制的核心。目前，國家醫(yī)保局正以編制出臺(tái)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南的方式，統(tǒng)一指導(dǎo)各地規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。各地對(duì)接落實(shí)立項(xiàng)指南后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)本地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目和價(jià)格水平，合法合規(guī)收費(fèi)。相關(guān)價(jià)格立項(xiàng)指南將不僅幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，也對(duì)發(fā)展相關(guān)新質(zhì)生產(chǎn)力提供有力支持。僅以三個(gè)方面為例：一是助推人工智能技術(shù)發(fā)展。人工智能與醫(yī)學(xué)影像的結(jié)合成為近年醫(yī)療領(lǐng)域的重要發(fā)展趨勢(shì)。如，人工智能技術(shù)基于大量歷史病例的學(xué)習(xí)，能夠輔助醫(yī)生快速精準(zhǔn)識(shí)別有關(guān)醫(yī)學(xué)影像資料，有助于提高醫(yī)生診斷的準(zhǔn)確性和效率。國家醫(yī)保局在放射檢查類價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南中，統(tǒng)一設(shè)置“人工智能輔助診斷”的擴(kuò)展項(xiàng)，鼓勵(lì)人工智能輔助診斷技術(shù)更大規(guī)模、更高層次的應(yīng)用，將有效助推人工智能技術(shù)的快速進(jìn)步與產(chǎn)業(yè)的持續(xù)發(fā)展。二是助推云存儲(chǔ)、云計(jì)算等的技術(shù)創(chuàng)新。國家醫(yī)保局在價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南中，將“數(shù)字影像處理、上傳與云存儲(chǔ)”納入放射檢查的價(jià)格構(gòu)成，將推動(dòng)醫(yī)療影像上“云”快速普及，這不僅將推動(dòng)醫(yī)療影像技術(shù)數(shù)字化進(jìn)程加速、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)加強(qiáng)，也將促進(jìn)云存儲(chǔ)技術(shù)更加優(yōu)化、云計(jì)算技術(shù)快速普及。三是助推低空經(jīng)濟(jì)加速起飛。國家醫(yī)保局在綜合診查類醫(yī)療價(jià)格立項(xiàng)指南中，新增“航空醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)”價(jià)格項(xiàng)目，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。考慮到醫(yī)保“保基本”的功能定位，該價(jià)格項(xiàng)目不納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)研究將其納入保障范圍。在價(jià)格政策調(diào)節(jié)作用下，預(yù)計(jì)將有越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿意與航空企業(yè)一起因地制宜提供航空醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)，既能構(gòu)建空地一體的立體救治網(wǎng)，快速高效調(diào)度醫(yī)療資源，又能加快促進(jìn)航空經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展，特別是為低空飛行器在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用按下加速鍵。

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，廣大人民群眾對(duì)健康的需求也日益提升。國家醫(yī)保局將持續(xù)管好用好醫(yī)保基金，在為守護(hù)全體人民生命健康提供堅(jiān)實(shí)保障的同時(shí)，也為包括醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)在內(nèi)的各相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展持續(xù)注入強(qiáng)勁動(dòng)力，推動(dòng)相關(guān)產(chǎn)業(yè)為全體人民提供更加高效、更加安全、更加可及可支付的醫(yī)藥產(chǎn)品與醫(yī)療服務(wù)，在更高水平上助力健康中國建設(shè)。