多囊卵巢綜合征，該如何促排卵治療？

2024-04-10 12:28

來源：澎湃新聞·澎湃號·湃客

作者：上海中醫藥大學附屬普陀醫院婦產科朱小丹副主任醫師

多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡期女性最常見內分泌疾病，發病率高達5%～10%，臨床表現以多囊卵巢、排卵及月經異常、雄激素增高、胰島素抵抗和不孕為主要特征，嚴重影響女性生育健康。

在生殖內分泌門診，常有多囊卵巢病人詢問為何要用避孕藥服用后再備孕？備孕的時候該怎么促排卵？所以，今天我們就和大家聊一下PCOS的促排卵的預處理和促排卵藥物的選擇。

一、促排卵的預處理

1、減重

對于合并超重或肥胖的多囊卵巢綜合征（PCOS）患者，通過運動或調整生活方式減重可作為一線治療方案，60%的患者體重減少5%～10%即可獲得自發排卵。另外，減重還可增加促排卵藥物的敏感性，提高克羅米芬（CC）治療后的排卵率與活產率。也就是說，對于肥胖患者，不管是采用生活方式調整，藥物減重或手術減重，均能顯著增加助孕治療周期的可利用胚胎數、降低周期取消率與流產率、提高妊娠率和/或活產率。

2、抗雄激素治療

雄激素水平升高是PCOS的主要特征之一，約60%的PCOS女性表現高雄激素血癥，表現有多毛、痤瘡等；雄激素水平升高還與不良妊娠結局發生風險增加有關，如流產、妊娠期糖尿病、子癇前期及早產等。因此，抗雄激素治療有利于改善PCOS婦女的妊娠結局。

目前，我們建議使用短效復方口服避孕藥（COC）作為PCOS女性高雄激素血癥的首選治療。連續使用3個月以上的COC降雄激素，能顯著提高妊娠率與種植率，并降低流產率。孕前使用3個月的炔雌醇/醋酸環丙孕酮，可降低雄激素，還能降低不良妊娠，如妊娠期糖尿病、子癇前期與早產等的發生率。

二、促排卵治療的藥物選擇

1、克羅米芬

克羅米芬（CC）是一種競爭性雌激素受體拮抗劑，具有較強的抗雌激素效應及微弱的雌激素效應。由于在結構上與雌激素類似，CC可與下丘腦GnRH神經元上雌激素受體結合，競爭性抑制內源性雌激素對中樞的負反饋作用，促進FSH的分泌。

在PCOS患者的促排卵治療中，CC作為傳統的一線藥物，從月經或撤退性出血后第2～5天開始給藥。50mg為起始劑量，共使用5天，最大不超過150mg/d。需要注意的是，在經過3～6個CC治療周期后，未妊娠，或應進一步評估是否合并其他不孕因素，以及考慮更改治療方案。其中有一部分女性，CC治療后仍無排卵，稱為CC抵抗，這部分女性，需要調整治療方案或改用二線促排卵藥物，如促性腺激素（Gn），或者聯合使用CC和二甲雙胍也能提高排卵率、妊娠率及活產率。

2、來曲唑

來曲唑（LE）是第三代芳香化酶抑制劑，芳香化酶是雌激素合成過程中的限速酶，催化雄激素（雄烯二酮和睪酮）向雌激素（雌酮和雌二醇），因此，LE可抑制雌激素的合成，降低血中雌激素水平，減少雌激素對下丘腦的負反饋作用，促進FSH的合成分泌；另外，卵巢內雄激素的積累可增加卵泡對FSH的敏感性，從而可用于PCOS患者促排卵治療。PCOS患者使用LE促排卵治療的排卵率為75%，臨床妊娠率達32%，活產率達29.1%，用藥方案是在月經周期3天開始，2.5mg/天，共5天。延長用藥時間（10天方案）或增加用藥劑量（5mg或7.5mg）并不提高臨床妊娠率。

LE與CC均可用于PCOS患者的促排卵治療，但使用LE促排卵具有更高的排卵率與活產率。且多胎妊娠的發生率少于CC。所以，各國指南均推薦將LE用于PCOS促排卵治療的一線用藥。

3、外源性促性腺激素

外源性促性腺激素（Gn）作為PCOS患者促排卵治療的二線用藥，可用于一線藥物治療無卵泡發育或治療失敗患者，如CC抵抗。需要注意的是，PCOS患者對Gn非常敏感，需警惕多卵泡發育、卵巢過度刺激與多胎妊娠的發生。

對于非肥胖患者，推薦起始劑量為每日37.5～50U，肥胖患者則為75～112.5U/天；4～7天后，根據卵巢反應逐漸增加劑量，每次增加比例建議不超過50%，以避免卵巢過度反應；若未妊娠，第2周期可從上一次卵巢反應閾值開始啟動，但由于每個周期之間具有較大的差異，每個周期均應密切監測卵泡發育情況。若劑量增加至225U或促排卵時間超過35天，仍無卵泡發育，應考慮取消該治療周期。

4、二甲雙胍

胰島素抵抗（IR）是指各種原因導致胰島素促進葡萄糖攝取和利用的效率下降，能使脂肪細胞總三酰甘油水解增加、肌肉對糖的利用降低、肝臟中糖原合成增加，最終導致循環中的游離脂肪酸與血糖水平升高，機體需代償性分泌更多的胰島素來維持血糖穩定，從而導致高胰島素血癥，30%～60%的PCOS女性存在胰島素抵抗。高胰島素血癥可通過促進卵巢雄激素合成與抑制肝臟合成雄激素結合蛋白，兩方面聯合作用使血中雄激素水平升高，導致卵泡閉鎖與無排卵。所以，胰島素抵抗可導致PCOS患者表現為無排卵。

作為胰島素增敏劑的二甲雙胍，是否可作為一種促排卵藥呢？研究發現，單用二甲雙胍可增加PCOS女性的排卵率、妊娠率及活產率，流產率無顯著差異。在BMI≥30kg/m2的PCOS患者中，CC的妊娠率及活產率高于二甲雙胍；而在BMI<30kg/m2患者中，二甲雙胍則優于CC。所以，在使用CC促排卵過程中，不管是肥胖還是非肥胖婦女，聯合應用二甲雙胍能顯著增加排卵率、臨床妊娠率及活產率。