追問｜藥企反對、民眾支持，美國史上首次醫保價格談判將影響誰？

·“Medicare跟制藥公司直接議價，有可能會降低政府的支出，但未必降低患者個人的支出，因為這還跟很多其他因素有關，比如其他保險、藥物的替代品等。”

·“相比世界其他國家，美國在價格方面的監管可能是最少的。國會兩黨通過IRA讓Medicare跟制藥公司繞過PBM直接議價這件事合法化，釋放政府的議價能力，是很大的進步。政府應該更少地從政治層面、更多地從社會價值層面制定和完善政策。”

近日，美國公布了根據《降低通貨膨脹法案》（Inflation Reduction Act，IRA）選擇的進行價格談判的前10種藥物清單。制藥公司必須在10月1日前決定是否參與定價談判，如果它們拒絕簽署談判同意書，將面臨支付高額稅款，或從聯邦政府支持的醫療保險和醫療補助中撤出所有產品的風險。

這是美國歷史上首次藥價談判計劃，主要針對美國65歲及以上老年人的醫療保險（Medicare）。談判后的新價格將于2024年9月1日公布，在2026年1月1日生效。

首批被納入美國醫療保險價格談判的10種藥物。圖片來源：Endpoints News

優先納入占美國醫療保險支出最高的藥物

據《紐約時報》報道，美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）選擇這10種藥品的原則是：優先考慮占美國醫療保險支出最高，已經上市多年，且尚未面臨強勁競爭對手的藥物。該談判計劃預計將在十年內為美國政府節省98億美元，并減少許多美國老年人的保險費和自付費用，不過節省的規模有待觀察。

美國加州大學舊金山分校（UCSF）腫瘤內科醫生朱嘯林向澎湃科技表示，這10種藥物的選擇帶有試探性質。“10個藥中的好幾個將在2年后失去專利，到時市場上是否會出現仿制藥（generic）或生物類似藥（biosimilar）的競品，也會影響這些藥物的定價。”

行業媒體Endpoints News報道稱，從2022年5月到2023年6月，這10種藥物在美國醫療保險D部分（Medicare Part D）的支出總額超過500億美元，其中包括強生（JNJ.US）公司的三種產品，以及百時美施貴寶（BMY.US）、禮來（LLY.US）、默克（MRK.NYSE）等公司的“重磅炸彈”（指年銷售額達10億美元或以上的藥物）。

美國的Medicare Part D是一項處方藥計劃，由參保者自行決定是否加入，該計劃的類型較多，繳費標準變化也較大，且該計劃不由Medicare系統管理，而是由商業健康保險機構實際執行和運營管理。

百時美施貴寶與輝瑞（PFE.US）共同開發的口服抗凝藥物Eliquis（阿哌沙班片）在2021年Medicare Part D總支出中所占數額位居10種藥物之首。Eliquis于2012年首次被批準用于降低房顫患者中風和血栓的風險，2022年，它為百時美施貴寶帶來了117億美元的銷售額。

朱嘯林向澎湃科技表示，藥物清單與他的期望差距不大。10種藥中大部分都是治療慢性病的藥物，包括心血管疾病、糖尿病、自身免疫疾病等，且很多是療效特別好的“神藥”，例如SGLT2抑制劑（Jardiance，用于糖尿病和心力衰竭，來自勃林格殷格翰和禮來；Farxiga，用于糖尿病，心力衰竭和慢性腎臟疾病，來自阿斯利康）和Entresto（用于心力衰竭，來自諾華）。它們醫治的患者多，服藥時間長，療效好，對人群的健康有重要的影響，因而對Medicare來說成本高。

美國范德比爾特大學（Vanderbilt University）醫學院癌癥研究教授Stacie Dusetzina指出：“抗癌藥物比預期的要少。”清單中的抗癌藥物只有強生和艾伯維的Imbruvica一種。

朱嘯林認為這是合理的，“腫瘤雖然是常見病，但一種藥物能夠被批準的適應癥對應的人群仍然較小，與治療心血管疾病、糖尿病的藥物所對應的患者數目不在一個數量級。另一方面，由于腫瘤會隨著治療不斷變化，產生耐藥性，腫瘤藥物的研發需要源源不斷的創新。而目前的慢性病藥物治療已經相對十分有效，研發投入總體自發減緩，最近很多研發投入集中在改進給藥方式以提高患者依從性，而非針對嶄新的藥物靶點。”

而Imbruvica之所以被納入價格談判清單，朱嘯林解釋，是因為它被用來治療慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤（CLL/SLL），同樣具有患者群體相對較多、服藥時間長、藥效好的特征。另外，市場上已經有Imbruvica的競爭產品如Calquence（阿斯利康）和Brukinsa（百濟神州），它們的療效與Imbruvica相當但副作用可能更小，正在迅速搶占市場，當然價格也很高。

“K藥不在內值得注意。”朱嘯林說，“我覺得體現了政府對于IRA對創新藥的潛在負面影響有考量。”

“K藥”即PD-1免疫檢查點抑制劑帕博利珠單抗（商品名：可瑞達/Keytruda），由美國默沙東公司研發和生產，2022年的銷售額高達209.4億美元。“K藥”在多種癌癥中展現出喜人的療效，包括黑色素瘤、非小細胞肺癌、食管癌、頭頸癌、結直腸癌等，且其新適應癥仍在不斷被開發。

根據IRA的計劃，后續將有更多藥物被納入價格談判清單。據彭博社報道，近日熱度持續不退的“減肥神藥”司美格魯肽藥物（Ozempic）未來也有可能被納入藥價談判清單。

藥企上訴，民眾支持

制藥行業掀起強烈的反對浪潮，多家大型制藥公司向聯邦政府提起訴訟。最新提起訴訟的是瑞士跨國藥企諾華（NVS.US），10種藥物中包括其最暢銷的心力衰竭藥物Entresto。當地時間9月1日，諾華在一份書面聲明中表示，談判是違憲的，因為它們相當于奪取私有財產，并對拒絕參加談判或接受醫療保險價格的制造商處以過高的罰款。

默克是第一家起訴的公司，其聲稱談判計劃違反憲法，將阻礙創新，特別是在小分子藥物中。百時美施貴寶、強生、勃林格殷格翰（BING.GR）、安斯泰來（4503.T）和阿斯利康（AZN.US）緊隨其后。

不過，安斯泰來于當地時間9月6日自愿撤回了訴訟，因為其前列腺癌藥物Xtandi未被列入初始藥物清單。安斯泰來在一份聲明中表示，撤回訴訟的決定并沒有改變其基本信念，即IRA創建的醫療保險價格談判計劃以目前的形勢來看是糟糕的政策，并且違憲。

據Endpoints News報道，有法律專家稱，制藥公司提起的訴訟可能會進入最高法院，他們（制藥公司）表示，在不同地區提起訴訟可能是加快進程的一種策略。

華爾街著名投資銀行Leerink Partners的分析師認為，到2028年，談判價格對于制藥公司來說可能無關緊要，因為“估計的利潤只占全球收益的一小部分，在失去排他性之前，只會有很短的價格控制。IRA對制藥公司來說并不全是悲觀和厄運，因為它將減少老年人Part D支出，從而有利于合規。”

朱嘯林表示，大型制藥公司起訴對IRA的影響有待進一步觀察，訴訟進入最高法院的過程可能很長，會影響IRA的內容和實施。“法律應該會繼續改變。因為目前的規則相當于把未來的收益相對固定化，并把這種影響強加給藥物研發這個風險極高的行業，這樣做總體會打壓科學研究和試驗發展（R&D），從商業角度難講通。對于不同種類的藥品，包括同一藥品的不同適應癥，未來法律可能會做差異化處理。”

但藥價談判的實施如果順利，可能會對制藥公司的藥物研發方向產生影響，盡管這有待進一步觀察。朱嘯林分析，制藥公司可能會優先研發生物藥（biologics）而非化學合成/小分子藥（chemical/synthetic/small molecule drugs），因為生物藥上市后享有13年獨占權，化學藥只有9年，這會影響投資人和制藥公司在R&D上的資金流向。它們也可能優先研發針對年輕或有商業醫保的患者而非老年患者的藥，以及優先研發非慢性病尤其是腫瘤藥物。

美國公眾的反應與制藥行業形成鮮明對比。許多非營利組織發布新聞稿慶祝了價格監管，例如美國退休人員協會（AARP）表示，它“贊揚CMS采取下一個關鍵步驟來降低失控的處方藥價格。長期以來，大型制藥公司一直在掠奪我們的國家，并通過設定離譜的價格來增加利潤，這些都是以犧牲美國人的生命為代價的。”

美國的消費者也認為處方藥太貴。美國凱撒家庭基金會（KFF）最近的每周民意調查數據顯示，超過80%的成年人表示處方藥的成本不合理，10%的成年人表示制藥公司的利潤是主要因素。一項由美國非營利醫療費用研究機構“西區健康”（West Health）與蓋洛普民調（Gallup）聯合進行的最新民意調查報告稱，83%的成年人表示贊成醫療保險具有一定的談判能力。

朱嘯林向澎湃科技表示：“讓大家花更少的錢買相同的藥當然皆大歡喜。但需要注意的是，Medicare跟制藥公司直接議價，有可能會降低政府的支出，但未必降低患者個人的支出，因為這還跟很多其他因素有關，比如其他保險、藥物的替代品等。”

實際上，Medicare與制藥公司直接議價能否進一步降低Medicare的支出，也有待觀察。“在IRA之前，政府不能與制藥公司直接議價，必須通過中間商藥品福利管理機構（PBM），PBM會和制藥公司談出一個折扣，現在估計的藥物對Medicare的成本是打折之前的，但其實Medicare最終支付的藥價是打折后的，有些藥物打折后的價格已經比較低。”朱嘯林解釋。

美國的藥價談判是制藥公司、PBM、支付方（主要是保險公司和政府）多方博弈的結果。值得注意的是，朱嘯林提到，Medicare負責藥價談判的是Daniel Heider，他是美國“旋轉門機制”一個活生生的例子。“旋轉門機制”指個人在公共部門和私人部門之間雙向轉換角色、穿梭交叉為利益集團牟利，在美國很常見。Daniel Heider曾是百時美施貴寶和默克的員工，如今被委以重任代表美國政府與曾經的雇主談判。

存在政治考量

IRA由美國現任總統拜登于2022年8月簽署。目前，美國2024年總統選競選活動正在進行中，拜登已于2023年4月表示決定在2024年美國總統選舉中連任。此次推出10種進行價格談判的藥物，存在政治考量。拜登在白宮的一次活動中稱這份清單為民主黨的勝利。

“醫療保健歷來都是大選的重要議題之一，比如奧巴馬競選時提出的平價醫療法案（Affordable Care Act ，Obamacare)，成為他大選時的重要助力。醫療保健之所以成為重大議題，也是因為大家有意見，而且意見尚未得到妥善解決。”朱嘯林說，隨著選情的發展，民主黨有可能進一步加碼。

一些著名的共和黨人抨擊了這份清單，表示這只會導致創新減少，以及對小分子藥物開發的投資減少。

“公布藥價談判清單是一個倉促過程的結果，只專注于短期的政治利益，而不是優先考慮什么是對患者最好的。” 美國藥品研究與制造企業協會（PhRMA）總裁兼首席執行官Stephen Ubl在一份聲明中說，“由于今天Part D中發生的強有力的私人市場談判，清單中的許多藥物已經有了顯著的折扣。”

美國眾議院能源和商業委員會主席Cathy McMorris Rodgers在一份電子郵件聲明中說：“雖然總統興高采烈地慶祝宣布前10種藥物被迫進入他的定價計劃，但美國人的可能挽救生命的治療方法已經更少。”

IRA大概率不是一項長期政策。“共和黨偏保守，在共和黨執政時，不太可能出現這樣的法案。而且現在的最高法院保守派大法官占多數席位，這對美國憲法的解釋有重大和深遠的影響。”朱嘯林對澎湃科技記者說。

由于眾多不確定因素的存在，價格談判過程在短期和長期內將如何發展，仍待進一步觀察。從投入產出比和社會公正公平的角度，朱嘯林也傾向于支持價格監管，尤其是在醫藥健康這一民生行業。他表示：“相比世界其他國家，美國在價格方面的監管可能是最少的。這次國會兩黨通過IRA讓Medicare跟制藥公司繞過PBM直接議價這件事合法化，釋放政府的議價能力，是很大的進步。同時，政府應該更少地從政治層面、更多地從社會價值層面制定和完善政策。”

美國Medicare構成。圖片來源：非政府網站Medicare.Org