改革開放40年︱朱恒鵬：醫(yī)療改革的特征與成就

澎湃新聞 劉箏 圖

改革開放近四十年來，醫(yī)療服務體系最為突出的成就是醫(yī)療資源尤其是硬件資源快速增長。醫(yī)療保障制度發(fā)展則取得了更大成就，實現(xiàn)了全民醫(yī)保，初步建立了適應市場經(jīng)濟體制的醫(yī)療保障制度。醫(yī)療供需兩方面成就的取得，核心原因是政府財政投入力度的加大，尤其是2003年以后。當然，這得益于改革開放帶來的經(jīng)濟高速發(fā)展。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負擔的起起落落

歸根結底，醫(yī)療服務體系和醫(yī)療保障制度均是為國民服務的，因此國民獲得的醫(yī)療服務水平及其醫(yī)療負擔水平，是衡量一國醫(yī)療服務和醫(yī)療保障績效的基本指標。圖1反映1978-2016年各年度的衛(wèi)生總費用及其占國內生產(chǎn)總值（GDP）的比重。

1992-2003年政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和公共衛(wèi)生支出的增長指數(shù)低于財政總支出的增長指數(shù)，但此期間政府衛(wèi)生支出增速并未放緩，政府并未有意降低醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政投入。2003-2016年情況發(fā)生變化，政府衛(wèi)生支出增長指數(shù)明顯超過財政總支出增長指數(shù)，也超過公共財政教育經(jīng)費增速。這表明2003年以后，政府更加重視醫(yī)療衛(wèi)生投入。最終的結果是公共衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重由2003年的42.0%上升到2016年的67.4%。

不過，2003-2016年高速增長的公共衛(wèi)生投入并未能有效降低城鄉(xiāng)居民（包括城鎮(zhèn)職工）的醫(yī)療負擔，無論是自負醫(yī)療費用絕對額，還是占家庭可支配收入和消費支出比重，都在加重。

和其他指標相比，家計調查中的家庭醫(yī)療保健支出，是關于居民家庭醫(yī)療負擔的最準確反映。圖2中數(shù)據(jù)是根據(jù)國家統(tǒng)計局的入戶家計調查數(shù)據(jù)計算得來。圖中數(shù)據(jù)顯示，2000-2016年，不管是占可支配收入比重，還是占總消費支出比重，農(nóng)村居民醫(yī)療負擔一直呈上升趨勢，由1985年占可支配收入的1%逐年上升到2016年的7.5%。城鎮(zhèn)居民的自費醫(yī)療保健負擔，1990-2005年間呈穩(wěn)定上升趨勢，占可支配收入的比重由1.7%上升到5.7%；從2006年開始下降，由2005年的5.7%下降到2013年略低于4.3%。

但是，從2013年開始，形勢開始逆轉，城鎮(zhèn)居民（含城鎮(zhèn)職工）的自負醫(yī)療保健負擔又重新開始上升，占消費支出的比重，從2013年略低于6.1%上升到2016年的7.1%以上，恢復到2009年的水平，這意味著此階段醫(yī)療費用增速超過了可支配收入增速。

醫(yī)療資源發(fā)展的喜與憂

醫(yī)療服務行業(yè)主要的資源是醫(yī)務人員和床位。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士

醫(yī)療行業(yè)最核心的醫(yī)療資源是醫(yī)生和護士，圖3給出了1980-2016年間中國執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護士增長指數(shù)。可以看出，1980-2016年執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護士的數(shù)量穩(wěn)步增長（2002年數(shù)量的下降原因是口徑調整），使得每萬人醫(yī)師和護士數(shù)量也實現(xiàn)了穩(wěn)步增長。

在中國的醫(yī)療服務體系中，一個弱項是護士數(shù)量偏少，我們可以看護士醫(yī)生比這個指標，直到2013年中國這一指標才接近1:1，絕大多數(shù)發(fā)達國家護士數(shù)量明顯超過醫(yī)生，有些國家護士數(shù)量甚至超過醫(yī)生的4倍。

需要指出，中國嚴重缺乏全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生），致使城鄉(xiāng)居民尤其是城鎮(zhèn)居民蜂擁至醫(yī)院看門診，這是最近十多年來“看病難、看病貴”困境始終無法緩解的一個直接原因。

床位

改革開放以來，增長最快的醫(yī)療資源就是床位。圖4給出了1978-2016年千人床位數(shù)的增長趨勢。

國際比較可以將這一增長展現(xiàn)得更為清晰。2005年時中國千人床位數(shù)幾乎低于OECD所有成員國，到2014年我們已經(jīng)超過OECD國家的平均水平，超過美國、加拿大、英國和瑞士等國。過去近四十年，尤其是2005年以來，中國床位數(shù)量快速增長。當然，這背后是醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院在2005年以后基建投資的高速增長，因為床位數(shù)是和醫(yī)院建筑面積呈現(xiàn)等比例關系的。因此，盡管床位數(shù)是很簡單的一個數(shù)據(jù)，體現(xiàn)的卻是醫(yī)院整體的固定資產(chǎn)規(guī)模。2003年后興起的醫(yī)院擴張潮流，具有兩個明顯特征。第一個是公立醫(yī)院高速擴張，尤其是三級醫(yī)院數(shù)量顯著增加，同時院均床位逐步增加。圖5清楚地展示了這一點。

第二個特征是各地區(qū)床位數(shù)均呈現(xiàn)高速增長趨勢，尤其是欠發(fā)達地區(qū)。盡管執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量很難快速增加，但是通過增加財政投入或者負債建設，醫(yī)院建筑面積快速增長的同時床位數(shù)亦快速增長。圖6表明，除新疆和西藏之外的29個省市自治區(qū)，千人床位數(shù)差距2002年以來逐步縮小，最高值和最低值之間的差距由2002年的每千人差3.7張縮小到2016年差2.3張，省際千人床位數(shù)變異系數(shù)更清楚地說明了這一點。因此，至少從床位數(shù)上看，欠發(fā)達地區(qū)和發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療資源硬件差距明顯縮小。即便是千人床位數(shù)最低的省份，該指標也超過很多發(fā)達國家。這說明，通過增加硬件投入來緩解欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療資源不足這個說法已不成立。

床位數(shù)高速增長的結果，就是全國及各地區(qū)百人住院人次的高速增長，出現(xiàn)了明顯的過度住院現(xiàn)象。或者說，各地區(qū)的醫(yī)院均出現(xiàn)了增加病床然后誘導更多患者住院的現(xiàn)象，導致住院費用的高速增長。這一現(xiàn)象不僅僅是發(fā)生在發(fā)達地區(qū)，欠發(fā)達地區(qū)同樣如此。

簡言之，大量財政補貼投入公立醫(yī)院和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的結果不但未能實現(xiàn)降低城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負擔的政策意圖，反而如圖2所展示的，導致城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負擔持續(xù)加重。

基本醫(yī)療保險制度有待完善

改革開放以來，尤其是2007年以來，醫(yī)改領域最無爭議的巨大成就是建立了全民醫(yī)療保險制度，基本實現(xiàn)了全民醫(yī)保，適應了市場經(jīng)濟體制的要求。十二五期間推進的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合和醫(yī)保異地結算，初步使該制度向適應人口流動性常態(tài)化方向演進，為整合三大醫(yī)保制度、提高統(tǒng)籌層次奠定了基礎。

1978年開始，依托于農(nóng)村人民公社制度的農(nóng)村合作醫(yī)療全面瓦解；依托于國有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度也難以為繼。經(jīng)過1990年代中期的“兩江”試點，1997年中央政府出臺政策，逐步建立了“社會統(tǒng)籌+個人賬戶”的城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險制度。

在統(tǒng)籌層次上，采取了以縣市級統(tǒng)籌為主。根本原因是行政管理和財政上的“分級管理、分灶吃飯”制度，各地財政自負對醫(yī)保基金的兜底責任。其次是因為地區(qū)間的經(jīng)濟發(fā)展水平差異過大，導致同一制度下地區(qū)間醫(yī)療保險籌資水平和保障待遇之間差距過大，提高統(tǒng)籌層次必然需要拉平地區(qū)之間差距，“統(tǒng)收統(tǒng)支”自然會導致低效率的“大鍋飯”體制而導致醫(yī)保迅速崩潰，因此“碎片化”成為當時不得不的現(xiàn)實選擇。

2003年開始試點，2007年全面鋪開，建立了覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。籌資模式中，政府財政補貼占了大頭，而且政府補貼額度越來越高，成為新農(nóng)合的主要籌資來源。在醫(yī)療服務供給上，采取了到醫(yī)療機構就診后報銷的模式。因此，從運行性質上，“新農(nóng)合”是社會保險形式。對于城鎮(zhèn)非就業(yè)居民，包括老人、兒童以及其他非就業(yè)群體，從2007年開始試點、2011年正式在全國建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，籌資模式和運行機制與新農(nóng)合類似。

絕大多數(shù)地區(qū)的機關事業(yè)單位人員在此期間逐步參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，目前只有很小比例的機關事業(yè)單位尚保留了公費醫(yī)療。

這樣，截至2011年中國實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險的制度全覆蓋，所有人群都至少被一個醫(yī)療保險項目所覆蓋；到2013年，基本上實現(xiàn)了人群的全覆蓋，由于重復參保現(xiàn)象，基本醫(yī)療保險覆蓋率甚至超過了100%。圖7展示了1997-2016年間全民醫(yī)保逐漸建立的過程。

現(xiàn)行基本醫(yī)療保險制度還存在一些需要進一步完善的地方。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展轉型，這些問題逐步凸顯，成為影響基本醫(yī)療保險公平性和可持續(xù)性的重大問題。首要問題是人口大規(guī)模流動常態(tài)化的事實。不僅城鄉(xiāng)人口流動規(guī)模持續(xù)增加，而且城城流動人口也逐漸增加。此種情況下，制度分割和區(qū)域分割導致的基本醫(yī)療保險關系攜帶性缺失問題凸顯。24個省份城職保撫養(yǎng)比低于全國平均水平。而農(nóng)民工大量流入的地區(qū)撫養(yǎng)比卻非常高。以福建為例，一方面是廈門城職保撫養(yǎng)比達到了12.45，一方面是三明和南平兩市撫養(yǎng)比降到了2以下，甚至部分縣降到了1以下，區(qū)域分割不能再持續(xù)可見一斑，提高統(tǒng)籌層次已經(jīng)成為必須開始做的工作。其次是新經(jīng)濟業(yè)態(tài)下，無雇主就業(yè)模式日趨增加，原來以雇主繳費為基礎的職工醫(yī)保和以個人繳費為基礎的居民醫(yī)保之間的沖突凸顯。三是隨著收入水平提高，城鄉(xiāng)居民對高品質醫(yī)療需求顯著增加，以及中國醫(yī)療資源事實上存在的嚴重地區(qū)間不均衡，加之異地居住和異地工作的增多，使得參保者異地就醫(yī)規(guī)模不斷擴大。這些方面的挑戰(zhàn)要求基本醫(yī)療保險進行制度整合并提高統(tǒng)籌層次，目前逐漸推開的異地結算工作可以做為一個前導型工作。