改革開放40年︱朱恒鵬：醫療改革的特征與成就

澎湃新聞 劉箏 圖

改革開放近四十年來，醫療服務體系最為突出的成就是醫療資源尤其是硬件資源快速增長。醫療保障制度發展則取得了更大成就，實現了全民醫保，初步建立了適應市場經濟體制的醫療保障制度。醫療供需兩方面成就的取得，核心原因是政府財政投入力度的加大，尤其是2003年以后。當然，這得益于改革開放帶來的經濟高速發展。

城鄉居民醫療負擔的起起落落

歸根結底，醫療服務體系和醫療保障制度均是為國民服務的，因此國民獲得的醫療服務水平及其醫療負擔水平，是衡量一國醫療服務和醫療保障績效的基本指標。圖1反映1978-2016年各年度的衛生總費用及其占國內生產總值（GDP）的比重。

1992-2003年政府衛生支出、社會衛生支出和公共衛生支出的增長指數低于財政總支出的增長指數，但此期間政府衛生支出增速并未放緩，政府并未有意降低醫療衛生事業的財政投入。2003-2016年情況發生變化，政府衛生支出增長指數明顯超過財政總支出增長指數，也超過公共財政教育經費增速。這表明2003年以后，政府更加重視醫療衛生投入。最終的結果是公共衛生支出占衛生總費用的比重由2003年的42.0%上升到2016年的67.4%。

不過，2003-2016年高速增長的公共衛生投入并未能有效降低城鄉居民（包括城鎮職工）的醫療負擔，無論是自負醫療費用絕對額，還是占家庭可支配收入和消費支出比重，都在加重。

和其他指標相比，家計調查中的家庭醫療保健支出，是關于居民家庭醫療負擔的最準確反映。圖2中數據是根據國家統計局的入戶家計調查數據計算得來。圖中數據顯示，2000-2016年，不管是占可支配收入比重，還是占總消費支出比重，農村居民醫療負擔一直呈上升趨勢，由1985年占可支配收入的1%逐年上升到2016年的7.5%。城鎮居民的自費醫療保健負擔，1990-2005年間呈穩定上升趨勢，占可支配收入的比重由1.7%上升到5.7%；從2006年開始下降，由2005年的5.7%下降到2013年略低于4.3%。

但是，從2013年開始，形勢開始逆轉，城鎮居民（含城鎮職工）的自負醫療保健負擔又重新開始上升，占消費支出的比重，從2013年略低于6.1%上升到2016年的7.1%以上，恢復到2009年的水平，這意味著此階段醫療費用增速超過了可支配收入增速。

醫療資源發展的喜與憂

醫療服務行業主要的資源是醫務人員和床位。

執業醫師和護士

醫療行業最核心的醫療資源是醫生和護士，圖3給出了1980-2016年間中國執業（助理）醫師和注冊護士增長指數。可以看出，1980-2016年執業（助理）醫師和注冊護士的數量穩步增長（2002年數量的下降原因是口徑調整），使得每萬人醫師和護士數量也實現了穩步增長。

在中國的醫療服務體系中，一個弱項是護士數量偏少，我們可以看護士醫生比這個指標，直到2013年中國這一指標才接近1:1，絕大多數發達國家護士數量明顯超過醫生，有些國家護士數量甚至超過醫生的4倍。

需要指出，中國嚴重缺乏全科醫生（家庭醫生），致使城鄉居民尤其是城鎮居民蜂擁至醫院看門診，這是最近十多年來“看病難、看病貴”困境始終無法緩解的一個直接原因。

床位

改革開放以來，增長最快的醫療資源就是床位。圖4給出了1978-2016年千人床位數的增長趨勢。

國際比較可以將這一增長展現得更為清晰。2005年時中國千人床位數幾乎低于OECD所有成員國，到2014年我們已經超過OECD國家的平均水平，超過美國、加拿大、英國和瑞士等國。過去近四十年，尤其是2005年以來，中國床位數量快速增長。當然，這背后是醫院尤其是公立醫院在2005年以后基建投資的高速增長，因為床位數是和醫院建筑面積呈現等比例關系的。因此，盡管床位數是很簡單的一個數據，體現的卻是醫院整體的固定資產規模。2003年后興起的醫院擴張潮流，具有兩個明顯特征。第一個是公立醫院高速擴張，尤其是三級醫院數量顯著增加，同時院均床位逐步增加。圖5清楚地展示了這一點。

第二個特征是各地區床位數均呈現高速增長趨勢，尤其是欠發達地區。盡管執業醫師數量很難快速增加，但是通過增加財政投入或者負債建設，醫院建筑面積快速增長的同時床位數亦快速增長。圖6表明，除新疆和西藏之外的29個省市自治區，千人床位數差距2002年以來逐步縮小，最高值和最低值之間的差距由2002年的每千人差3.7張縮小到2016年差2.3張，省際千人床位數變異系數更清楚地說明了這一點。因此，至少從床位數上看，欠發達地區和發達地區的醫療資源硬件差距明顯縮小。即便是千人床位數最低的省份，該指標也超過很多發達國家。這說明，通過增加硬件投入來緩解欠發達地區醫療資源不足這個說法已不成立。

床位數高速增長的結果，就是全國及各地區百人住院人次的高速增長，出現了明顯的過度住院現象。或者說，各地區的醫院均出現了增加病床然后誘導更多患者住院的現象，導致住院費用的高速增長。這一現象不僅僅是發生在發達地區，欠發達地區同樣如此。

簡言之，大量財政補貼投入公立醫院和城鄉居民醫保的結果不但未能實現降低城鄉居民醫療負擔的政策意圖，反而如圖2所展示的，導致城鄉居民醫療負擔持續加重。

基本醫療保險制度有待完善

改革開放以來，尤其是2007年以來，醫改領域最無爭議的巨大成就是建立了全民醫療保險制度，基本實現了全民醫保，適應了市場經濟體制的要求。十二五期間推進的城鄉居民醫保整合和醫保異地結算，初步使該制度向適應人口流動性常態化方向演進，為整合三大醫保制度、提高統籌層次奠定了基礎。

1978年開始，依托于農村人民公社制度的農村合作醫療全面瓦解；依托于國有企業的勞保醫療制度也難以為繼。經過1990年代中期的“兩江”試點，1997年中央政府出臺政策，逐步建立了“社會統籌+個人賬戶”的城鎮企業職工基本醫療保險制度。

在統籌層次上，采取了以縣市級統籌為主。根本原因是行政管理和財政上的“分級管理、分灶吃飯”制度，各地財政自負對醫保基金的兜底責任。其次是因為地區間的經濟發展水平差異過大，導致同一制度下地區間醫療保險籌資水平和保障待遇之間差距過大，提高統籌層次必然需要拉平地區之間差距，“統收統支”自然會導致低效率的“大鍋飯”體制而導致醫保迅速崩潰，因此“碎片化”成為當時不得不的現實選擇。

2003年開始試點，2007年全面鋪開，建立了覆蓋農村居民的新型農村合作醫療制度。籌資模式中，政府財政補貼占了大頭，而且政府補貼額度越來越高，成為新農合的主要籌資來源。在醫療服務供給上，采取了到醫療機構就診后報銷的模式。因此，從運行性質上，“新農合”是社會保險形式。對于城鎮非就業居民，包括老人、兒童以及其他非就業群體，從2007年開始試點、2011年正式在全國建立了城鎮居民基本醫療保險制度，籌資模式和運行機制與新農合類似。

絕大多數地區的機關事業單位人員在此期間逐步參加了城鎮職工基本醫療保險，目前只有很小比例的機關事業單位尚保留了公費醫療。

這樣，截至2011年中國實現了基本醫療保險的制度全覆蓋，所有人群都至少被一個醫療保險項目所覆蓋；到2013年，基本上實現了人群的全覆蓋，由于重復參保現象，基本醫療保險覆蓋率甚至超過了100%。圖7展示了1997-2016年間全民醫保逐漸建立的過程。

現行基本醫療保險制度還存在一些需要進一步完善的地方。隨著經濟社會發展轉型，這些問題逐步凸顯，成為影響基本醫療保險公平性和可持續性的重大問題。首要問題是人口大規模流動常態化的事實。不僅城鄉人口流動規模持續增加，而且城城流動人口也逐漸增加。此種情況下，制度分割和區域分割導致的基本醫療保險關系攜帶性缺失問題凸顯。24個省份城職保撫養比低于全國平均水平。而農民工大量流入的地區撫養比卻非常高。以福建為例，一方面是廈門城職保撫養比達到了12.45，一方面是三明和南平兩市撫養比降到了2以下，甚至部分縣降到了1以下，區域分割不能再持續可見一斑，提高統籌層次已經成為必須開始做的工作。其次是新經濟業態下，無雇主就業模式日趨增加，原來以雇主繳費為基礎的職工醫保和以個人繳費為基礎的居民醫保之間的沖突凸顯。三是隨著收入水平提高，城鄉居民對高品質醫療需求顯著增加，以及中國醫療資源事實上存在的嚴重地區間不均衡，加之異地居住和異地工作的增多，使得參保者異地就醫規模不斷擴大。這些方面的挑戰要求基本醫療保險進行制度整合并提高統籌層次，目前逐漸推開的異地結算工作可以做為一個前導型工作。