理賠遭拒后打贏官司：法院認定“重大疾病”應按通常認知理解

江蘇泰州市女子張芳（化名）投保重大疾病險兩年后因反應遲鈍、話量減少等被診斷為煙霧病等，經開顱手術后病情穩定，但她申請理賠被保險公司以煙霧病不是合同中開顱手術限定的重大疾病為由拒絕，張芳訴至法院。

裁判文書網日前公開的判決書顯示，泰州醫藥高新技術產業開發區法院審理認為，“重大疾病”并非醫學專門術語，也并不僅指某類或幾類病種，認定原告的病情屬于重大疾病范疇，判決保險公司支付保險金11萬元。

2019年7月，44歲的張芳向某公司投保重大疾病人身保險，基本保額11萬元，交費期滿日為2039年8月30日，合同期滿日為終身。投保前，張芳按保險公司要求進行了體檢，結果符合投保要求。兩年后，她因子宮平滑肌瘤就診，術后突發反應遲鈍、記憶力減退、話量減少等，經診斷為煙霧病、高血壓，因該病易導致腦出血等，她轉到上海某醫院接受開顱手術，術后病情穩定。

煙霧病病因不確，是一種以雙側頸內動脈末端及大腦前動脈、大腦中動脈起始部慢性進行性狹窄或閉塞為特征，繼發顱底異常血管網形成的腦血管疾病，因顱底異常血管網在造影圖像上形似煙霧得名。

出院后，張芳因向保險公司申請理賠遭拒訴至法院，要求被告支付重大疾病保險金11萬。保險公司辯稱，原告要求給付保險金不合重大疾病保險給付條件，煙霧病不屬于合同約定的重大疾病，合同中約定的開顱手術限于顱內動脈瘤、帕金森病、癲癇三種疾病。

法院認為，“重大疾病”并非醫學術語，也并不僅指某類或某幾類病種。根據一般公眾通常認知，應指因病情嚴重導致費用支出巨大或對生活產生重大影響的疾病。原告患煙霧病而行全麻開顱手術，屬于重大疾病范疇。現雙方對保險合同所涉重大疾病格式條款存在爭議和不同解釋，而雙方在專業知識、信息獲取能力等方面不對等，為合理平衡當事人利益，依《保險法》相關規定，按通常理解及有利于被保險人、受益人的原則，認定原告因患煙霧病所行開顱術屬合同約定的重大疾病賠付范疇，被告應依約支付保險金。

此外，案涉保險合同條款內容達40多頁且專業性強，原告投保時僅憑個人認知能力很難完全理解，被告應對相應條款尤其是免責內容盡到必要的提示說明義務。雖然被告在條款中對顱內動脈瘤、帕金森病、癲癇三種疾病名稱等采取了一定的加粗加黑處理，但未能舉證證明已對相關免責條款作出足以引起原告注意的提示及對免責條款的概念、內容、法律后果等向原告作出明確說明，因此無權據此拒付保險金。