以色列5例不明原因兒童肝炎重癥：排除其他可能，提出“長(zhǎng)新冠”兒童肝炎

全球不明原因兒童肝炎病例仍在上升，最新的數(shù)據(jù)來自日本，截至上周新增11例，目前已累計(jì)47例。世界衛(wèi)生組織（WHO）的匯總顯示，全球有34個(gè)國(guó)家報(bào)告了大約700例的不明原因兒童肝炎病例，還有112例疑似，至少38名進(jìn)行肝移植，10名已經(jīng)死亡。大多數(shù)患兒早期出現(xiàn)胃腸道癥狀，隨后發(fā)展為黃疸，在某些情況下還會(huì)出現(xiàn)急性肝功能衰竭。令科學(xué)家困惑的是，這些患兒中未發(fā)現(xiàn)甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒。

此前，英國(guó)衛(wèi)生安全局將腺病毒列為不明原因兒童急性肝炎假說的第一位，然而這一說法受到越來越多的質(zhì)疑。目前，學(xué)界和臨床界分析認(rèn)為，新冠病毒在其中起到不可忽視的作用。值得注意的是，國(guó)際兒科胃腸病學(xué)、肝病學(xué)期刊《JPGN》發(fā)表了來自以色列的不明原因兒童肝炎研究，該研究通過徹底病情檢查后，排除了其他已知病因，將具有共同臨床、放射學(xué)和組織病理學(xué)特征的兒童病例進(jìn)行分類，提出了兒童“長(zhǎng)新冠”肝炎表現(xiàn)的兩種不同的模式。

研究題為《Long COVID-19 Liver Manifestation in Children》，發(fā)表時(shí)間為6月10日，研究團(tuán)隊(duì)包括營(yíng)養(yǎng)學(xué)和肝臟疾病研究所、以色列代謝疾病診所、施耐德兒童醫(yī)學(xué)中心、拉賓醫(yī)學(xué)中心病理學(xué)系、蘭巴姆醫(yī)療中心胃腸病學(xué)研究所、特拉維夫大學(xué)等。

該研究報(bào)告了5名從新冠感染中康復(fù)但隨后出現(xiàn)嚴(yán)重肝損傷的以色列兒童。研究者將其分為兩種類型的臨床表現(xiàn)的“長(zhǎng)新冠”肝炎：急性肝功能衰竭和肝炎伴隨膽汁淤積。這5名不明原因兒童肝炎重癥患者均來自2021年以色列施耐德兒童醫(yī)學(xué)中心。

研究者報(bào)告的第一類“長(zhǎng)新冠”肝炎出現(xiàn)在2名年齡分別為3個(gè)月和5個(gè)月的嬰兒身上。他們之前身體健康，但迅速進(jìn)展急性肝功能衰竭，需要肝移植。他們的肝臟表現(xiàn)出大量壞死，伴有膽管增殖和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

第二類肝炎伴隨膽汁淤積出現(xiàn)在3名兒童（兩名8歲，一名13歲）身上。研究者對(duì)其中2名兒童進(jìn)行了肝活檢，淋巴細(xì)胞門和實(shí)質(zhì)炎癥以及膽管增殖顯著可見。這3人都接受了類固醇治療，隨后肝酶得到改善，并已經(jīng)可以結(jié)束治療。

值得注意的是，研究者對(duì)于所有5名患者進(jìn)行了感染和代謝病因的廣泛病因檢查，均為陰性，排除了其他已知原因。

此前，全球臨床醫(yī)學(xué)界報(bào)告了眾多的新冠病毒急性感染期間出現(xiàn)肝損傷的病例；也有報(bào)告了成年人感染新冠病毒康復(fù)后出現(xiàn)膽管炎癥的病例。而在以色列報(bào)告的這5例病例中，其平均發(fā)病時(shí)間為新冠核酸陽(yáng)性之后的74.5天（范圍為21天-130天）。

以色列的這5例“長(zhǎng)新冠”肝炎影像學(xué)特征包括門脈周圍回聲性增加、膽道擴(kuò)張，導(dǎo)管、門靜脈水腫和膽囊壁增厚。他們的組織學(xué)特征包括導(dǎo)管反應(yīng)、門靜脈和肝竇淤血、門靜脈和實(shí)質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。在治療方面，全身性皮質(zhì)類固醇治療可能對(duì)類似患者有益。

表1

圖1

圖2

圖3

急性肝衰竭

患者1是3個(gè)月大的嬰兒，2021年2月出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)核酸檢測(cè)SARS-CoV-2陽(yáng)性。

他出生于36孕周，出生體重低至2300克，除此之外，他是健康的，能夠正常地生長(zhǎng)和發(fā)育。確診新冠后，他不要接受任何治療，也無需住院。

但在新冠診斷后的第21天，他因4天的進(jìn)行性黃疸來到醫(yī)院急診室。到醫(yī)院時(shí)，他的體溫和生命體征是正常的，體格檢查僅對(duì)黃疸有顯著意義。

實(shí)驗(yàn)室測(cè)試他的AST（天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶）高達(dá)2078IU/L，ALT（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶）高達(dá)1440IU/L，GGT（谷氨酰轉(zhuǎn)移酶）高達(dá)63IU/L，ALP（堿性磷酸酶）高達(dá)2042IU/L，總膽紅素18.5mg/dL，直接膽紅素14.5mg/dL，白蛋白4g/dL，氨184mcg/dL，INR5.5。這些數(shù)據(jù)表明他出現(xiàn)了嚴(yán)重的肝損傷。

由于患者1凝血功能障礙，于是給予維生素K，但情況未見好轉(zhuǎn)。他被送往重癥監(jiān)護(hù)室，診斷為急性肝功能衰竭。感染性和代謝原因的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為陰性（表1）。SARS-CoV-2的IgG抗體呈陽(yáng)性（3474AU/ml）。

遺傳學(xué)方面，對(duì)患者1及其父母進(jìn)行了全外顯子組分析。此外，對(duì)與急性肝功能衰竭表型相關(guān)的區(qū)域（包括NBAS和SCYL1變體）進(jìn)行了分析。在基因MAN2B2中檢測(cè)到兩個(gè)復(fù)合雜合狀態(tài)的錯(cuò)義變異-c.112G>A;p.Asp38Asn和c.1211T>C;p.Leu404pro。此前研究顯示，沒有肝病的患者中也有這種該基因的變異。由于這些特定變異在文獻(xiàn)或以色列的本地?cái)?shù)據(jù)庫(kù)中沒有在肝衰竭患者中描述，因此它們被歸類為意義不確定的變異，引起疾病的可能性很低。

患者1的腹部超聲顯示門周回聲性增加，其他方面不明顯（圖1A）。隨著肝臟合成功能繼續(xù)惡化，他開始出現(xiàn)腦病，需要肝移植。由于病情進(jìn)一步惡化，患者1在第32天接受了父親的活體左側(cè)肝移植手術(shù)。患者1的肝臟組織學(xué)檢查顯示，門靜脈區(qū)域和薄壁組織均有中央周圍和全小葉壞死、明顯的膽管增生和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。腺病毒、EBV、CMV、HSV和SARS-CoV-2染色陰性（圖2A-C）。病人恢復(fù)良好，繼續(xù)在肝移植診所進(jìn)行門診隨訪。

患者2為5個(gè)月大的嬰兒，2021年5月，因2天黃疸、深色尿和膽汁性軟便就來到急診室，當(dāng)時(shí)判斷是無需藥物治療。入院前十天，他出現(xiàn)反流惡化和拒絕進(jìn)食，并開始接受幾天的Gaviscon（一種胃藥）治療，然后使用抗反流配方，癥狀消退。

抵達(dá)醫(yī)院后，患者2發(fā)燒至38.0°C，生命體征正常。體格檢查以黃疸和肝腫大為顯著。實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)為AST高達(dá)2265IU/L、ALT高達(dá)2219IU/L、GGT高達(dá)124IU/L、ALP高達(dá)1034IU/L、總膽紅素7.7mg/dL，直接膽紅素4.5mg/dL、白蛋白4.3g/dL、氨110μg/dL。這些數(shù)據(jù)表明他出現(xiàn)了嚴(yán)重的肝損傷。

維生素K給藥后患者2的INR為1.85。患者2被送往重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行進(jìn)一步檢查。入院期間，他出現(xiàn)繼發(fā)性噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥（HLH），伴有血細(xì)胞減少、鐵蛋白水平高、低纖維蛋白原血癥、IL-2水平升高和肝組織學(xué)上的噬血細(xì)胞。

由于HLH，作為原發(fā)性免疫缺陷小組的一部分，研究者對(duì)患者2的407個(gè)基因進(jìn)行了基因序列分析和缺失/重復(fù)檢測(cè)。檢測(cè)包括NBAS變體，結(jié)果包括NOD2中的一個(gè)變異，該基因被稱為克羅恩病的風(fēng)險(xiǎn)，以及三個(gè)基因因子CIITA，DOCK8和WDR1中具有不確定臨床意義的變異。

患者2被列為需要肝移植，因?yàn)樗腎NR繼續(xù)上升。入院后第7天，他臨床惡化，伴隨有腦病，隨后接受了母親的活體肝移植（左側(cè)段）。

對(duì)患者2的感染性和代謝原因的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，他全血中的腺病毒PCR陽(yáng)性（表1）。SARS-CoV-2的IgG抗體呈陽(yáng)性（2629AU/ml）。腹部超聲顯示肝腫大、膽管擴(kuò)張、門靜脈周圍水腫和膽囊壁增厚（圖1B和1C）。

對(duì)患者2的肝臟組織學(xué)檢查顯示，大面積全小葉壞死，主要表現(xiàn)為中心周圍壞死、明顯的膽管增生和膽小管膽汁淤積。肝竇有廣泛的單核細(xì)胞浸潤(rùn)和噬血細(xì)胞征。腺病毒、EBV、CMV、HSV和SARS-CoV-2染色陰性（圖2D-F）。術(shù)后，患兒2的巨細(xì)胞病毒和腺病毒的PCR陽(yáng)性，并接受了更昔洛韋和西多福韋治療。肝性肝病在未經(jīng)特異性治療的情況下自發(fā)消退。三種可能引起繼發(fā)性噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥（HLH）的病毒（即CMV、腺病毒和COVID-19）的肝臟染色呈陰性。

急性肝炎伴膽汁淤積

患者3是8歲男孩，既往健康。他在母親新冠病毒核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性時(shí)，也接受了檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)他也感染了，但癥狀非常輕微，沒有接受任何治療，也沒有住進(jìn)醫(yī)院。

在患者3新冠確診后的第130天，他因一周的腹痛和嘔吐以及兩天的黃疸被送到急診室。他沒有發(fā)熱，生命體征正常，體格檢查顯示黃疸伴肝腫大。

對(duì)患者3的實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)顯示，他的AST高達(dá)3598IU/L、ALT高達(dá)3561IU/L、GGT高達(dá)167IU/L、ALP高達(dá)496IU/L、總膽紅素8.1mg/dL，直接膽紅素5.1mg/dL、白蛋白4.2g/dL和氨50mcg/dL。這些數(shù)據(jù)表明他出現(xiàn)了嚴(yán)重的肝損傷。 

對(duì)患者3維生素K給藥后，其INR為1.5。感染性、自身免疫性和代謝性原因的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為陰性（表1）。腹部超聲顯示輕度肝腫大、膽管突出和膽囊壁水腫（圖1D和1E）。入院第4天，患者3接受了肝活檢。組織學(xué)檢查以門靜脈和肝竇淤血、膽管增生以及門靜脈間隙和小葉中明顯的淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征。

對(duì)患者3的腺病毒、EBV、CMV、HSV和SARS-CoV-2染色陰性（圖2G-I）。

隨后患者3開始接受甲潑尼龍2mg/kg/天的注射治療。其肝細(xì)胞和膽汁淤積酶、INR都迅速改善。隨后，他被改用口服潑尼松龍，然后在4個(gè)月內(nèi)逐漸停藥（圖3）。他的肝酶在4個(gè)月后完全恢復(fù)正常，此后一直保持正常。

患者4是8歲男孩，2021年1月他發(fā)熱和咳嗽，SARS-CoV-2核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性。他沒有接受任何治療，也沒有住進(jìn)醫(yī)院。

他的身體質(zhì)量指數(shù)BMI高于他年齡段的97%，并且已知AST和ALT輕度升高（分別為79IU/L和47IU/l），這被認(rèn)為是繼發(fā)于非酒精性脂肪性肝病。

在新冠感染確診后的第94天，患者4因三天的發(fā)燒至39°C，腹痛，嘔吐，腹瀉和黃疸而來到急診室。他的體溫和生命體征正常，體格檢查顯示肝腫大和黃疸。

患者4的實(shí)驗(yàn)室檢查為AST高達(dá)1551IU/L，ALT高達(dá)2439IU/L，GGT高達(dá)95IU/L，ALP高達(dá)499IU/L，總膽紅素10.3mg/dL，直接膽紅素6.2mg/dL，白蛋白4.2g/dL，氨71mcg/dL，INR1.2。這些數(shù)據(jù)表明他出現(xiàn)了嚴(yán)重的肝損傷。

研究者對(duì)患者4進(jìn)行感染性、自身免疫性和代謝性原因的實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)果為陰性（表1），SARS-CoV-2的IgG抗體呈陽(yáng)性（376AU/ml）。腹部超聲顯示膽管擴(kuò)張和膽囊壁增厚（圖1F和1G）。入院13天后的肝活檢顯示門靜脈和肝竇淤血、膽管邊緣擴(kuò)張和增殖，以及門靜脈間隙和小葉中明顯的淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

研究者對(duì)患者4肝臟活檢切片進(jìn)行腺病毒、EBV、CMV、HSV和SARS-CoV-2染色，都是陰性（圖2J-L）。進(jìn)行肝活檢兩天后，患者4開始接受全身性類固醇治療。ALT、AST、GGT、膽紅素和ALP水平逐漸降低，并在4個(gè)月后恢復(fù)正常，在此期間類固醇藥物逐漸結(jié)束（圖3）。就診兩個(gè)月后，他被診斷出患有再生障礙性貧血。骨髓衰竭基因組合的靶向下一代測(cè)序和分析結(jié)果為陰性。他于2021年9月成功進(jìn)行了骨髓移植手術(shù)，并且身體健康。

患者5是一名既往健康的13歲男孩。2021年9月，他表現(xiàn)為5天虛弱、腹瀉和腹痛，他的體溫和生命體征正常。體格檢查發(fā)現(xiàn)黃疸。對(duì)患者5的實(shí)驗(yàn)室測(cè)試顯示，AST高達(dá)2901IU/L，ALT高達(dá)9376IU/L，GGT高達(dá)141IU/L，ALP高達(dá)396IU/L，總膽紅素12mg/dL，直接膽紅素8.8mg/dL，白蛋白3.8g/dL，氨62mcg/dL和INR1.2。這些數(shù)據(jù)表明他出現(xiàn)了嚴(yán)重的肝損傷。

患者5的SARS-CoV-2核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性，并住院接受觀察，此后臨床和實(shí)驗(yàn)室逐漸改善，沒有藥物治療，他的肝酶在感染后39天恢復(fù)正常。

在COVID-19診斷的第53天，患者5又因10天的嘔吐和腹痛來到急診室。他的發(fā)燒和生命體征正常。體格檢查時(shí)出現(xiàn)黃疸、肝腫大和右上腹壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查為AST高達(dá)8501IU/L，ALT高達(dá)10560IU/L，GGT高達(dá)66IU/L，ALP高達(dá)445IU/L，總膽紅素10.4mg/dL，直接膽紅素6.6mg/dL，白蛋白3.6g/dL和氨214mcg/dL。

對(duì)患者5的感染性、自身免疫性和代謝性原因的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為陰性（表1）。腹部超聲檢查正常。入院當(dāng)天，患者開始接受全身類固醇治療。ALT、AST和ALP水平逐漸下降（圖3）。目前類固醇治療已結(jié)束，他的肝酶保持正常。

組織學(xué)特征排除腺病毒性肝炎可能

以色列的這份研究描述了與近期COVID-19疾病相關(guān)的兩種肝臟表現(xiàn)的臨床表型：急性肝功能衰竭和急性肝炎伴膽汁淤積。此前的研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重膽汁淤積主要見于成人。而在以色列的研究中，兩例急性肝功能衰竭患者為嬰兒（3個(gè)月和5個(gè)月）。3例急性肝炎伴膽汁淤積患者年齡較大（8-13歲）。

這五名患者此前均為新冠病毒無癥狀感染者或輕癥。他們的膽管病在COVID-19診斷后幾個(gè)月就出現(xiàn)了。以色列的四名患者（另一名轉(zhuǎn)院而來），從COVID-19診斷到診斷為膽管病的平均時(shí)間為74.5天（范圍21-130）。患者5由血清學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)其感染過COVID-19，但具體感染時(shí)間不詳。

與成人的描述類似，以色列研究的四名患者超聲研究顯示膽管或膽囊受累。具體而言，發(fā)現(xiàn)肝腫大、膽管擴(kuò)張、門周水腫或膽囊壁水腫和增厚具有顯著意義。在成人中，超聲檢查結(jié)果主要適用于肝內(nèi)膽管局灶性狹窄，伴有腔內(nèi)淤泥和管型，與SSC的放射學(xué)特征相符。

以色列這項(xiàng)研究的肝臟組織學(xué)顯示患者之間存在一些相似之處。活檢對(duì)膽管增生、門靜脈和肝竇淤血、門靜脈淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)以及肝實(shí)質(zhì)炎性浸潤(rùn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。之前一項(xiàng)關(guān)于成人COVID-19肝活檢組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)的系統(tǒng)綜述顯示，最常見的發(fā)現(xiàn)是小葉中心充血和脂肪變性，這與預(yù)先存在的肥胖和糖尿病有關(guān)。成人中描述的其他發(fā)現(xiàn)包括肝細(xì)胞壞死、門周區(qū)輕度至中度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、膽汁淤積伴膽汁栓塞、導(dǎo)管反應(yīng)和膽管細(xì)胞核多態(tài)性。

研究人員指出，與成人隊(duì)列相反，在以色列的這項(xiàng)研究的兒科隊(duì)列中，沒有脂肪變性。這可能意味著在成人隊(duì)列中觀察到的脂肪變性與其他合并癥有關(guān)，而不是與COVID-19有關(guān)。

最近，在英國(guó)、歐盟、美國(guó)、以色列和日本，有越來越多的兒童報(bào)告嚴(yán)重急性肝炎。在英格蘭和蘇格蘭，分別有68%和50%的病例檢測(cè)呈腺病毒陽(yáng)性，主要在血液中檢測(cè)到。病例的病因尚不清楚，因?yàn)橄俨《就ǔＶ粫?huì)導(dǎo)致免疫功能低下的宿主出現(xiàn)嚴(yán)重的肝炎。

研究人員表示，盡管如此，在所描述的病例中，腺病毒發(fā)病率的增加促使以色列的這項(xiàng)研究想進(jìn)一步確認(rèn)，是否可能與腺病毒感染有關(guān)。此前研究顯示，腺病毒性肝炎的組織學(xué)特征包括大面積肝細(xì)胞壞死、炎癥輕微、核內(nèi)包涵體、感染肝細(xì)胞中病毒抗原的免疫組化染色陽(yáng)性。歐洲疾病預(yù)防控制中心描述的標(biāo)本包括6個(gè)外植肝臟和8個(gè)來自英國(guó)和蘇格蘭病例的活檢。迄今為止，14個(gè)樣本中有9個(gè)報(bào)告了腺病毒免疫組化，在肝竇腔內(nèi)顯示出免疫反應(yīng)性，但在肝細(xì)胞中未顯示。1例行肝組織腺病毒聚合酶鏈反應(yīng)，結(jié)果為陰性。

他們?cè)酥捌渌麑?shí)驗(yàn)室的另一項(xiàng)研究，該研究描述了6名兒童患者的肝活檢顯示不同程度的肝炎，但沒有觀察到病毒包涵體，沒有腺病毒的免疫組織化學(xué)證據(jù)，也沒有通過電子顯微鏡鑒定病毒顆粒。

值得注意的是，以色列的這項(xiàng)研究還對(duì)所有進(jìn)行肝活檢或肝臟外植的患者進(jìn)行了腺病毒免疫組化染色。腺病毒染色結(jié)果均為陰性，組織學(xué)特征不提示腺病毒性肝炎。三名患者從全血中進(jìn)行了腺病毒PCR，其中一名患者呈陽(yáng)性。然而，由于肝臟組織學(xué)沒有提示腺病毒感染，以色列的這項(xiàng)研究不認(rèn)為它是不明原因兒童肝炎的罪魁禍?zhǔn)住?/p>