以色列5例不明原因兒童肝炎重癥：排除其他可能，提出“長新冠”兒童肝炎

全球不明原因兒童肝炎病例仍在上升，最新的數(shù)據(jù)來自日本，截至上周新增11例，目前已累計47例。世界衛(wèi)生組織（WHO）的匯總顯示，全球有34個國家報告了大約700例的不明原因兒童肝炎病例，還有112例疑似，至少38名進行肝移植，10名已經(jīng)死亡。大多數(shù)患兒早期出現(xiàn)胃腸道癥狀，隨后發(fā)展為黃疸，在某些情況下還會出現(xiàn)急性肝功能衰竭。令科學(xué)家困惑的是，這些患兒中未發(fā)現(xiàn)甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒。

此前，英國衛(wèi)生安全局將腺病毒列為不明原因兒童急性肝炎假說的第一位，然而這一說法受到越來越多的質(zhì)疑。目前，學(xué)界和臨床界分析認為，新冠病毒在其中起到不可忽視的作用。值得注意的是，國際兒科胃腸病學(xué)、肝病學(xué)期刊《JPGN》發(fā)表了來自以色列的不明原因兒童肝炎研究，該研究通過徹底病情檢查后，排除了其他已知病因，將具有共同臨床、放射學(xué)和組織病理學(xué)特征的兒童病例進行分類，提出了兒童“長新冠”肝炎表現(xiàn)的兩種不同的模式。

研究題為《Long COVID-19 Liver Manifestation in Children》，發(fā)表時間為6月10日，研究團隊包括營養(yǎng)學(xué)和肝臟疾病研究所、以色列代謝疾病診所、施耐德兒童醫(yī)學(xué)中心、拉賓醫(yī)學(xué)中心病理學(xué)系、蘭巴姆醫(yī)療中心胃腸病學(xué)研究所、特拉維夫大學(xué)等。

該研究報告了5名從新冠感染中康復(fù)但隨后出現(xiàn)嚴重肝損傷的以色列兒童。研究者將其分為兩種類型的臨床表現(xiàn)的“長新冠”肝炎：急性肝功能衰竭和肝炎伴隨膽汁淤積。這5名不明原因兒童肝炎重癥患者均來自2021年以色列施耐德兒童醫(yī)學(xué)中心。

研究者報告的第一類“長新冠”肝炎出現(xiàn)在2名年齡分別為3個月和5個月的嬰兒身上。他們之前身體健康，但迅速進展急性肝功能衰竭，需要肝移植。他們的肝臟表現(xiàn)出大量壞死，伴有膽管增殖和淋巴細胞浸潤。

第二類肝炎伴隨膽汁淤積出現(xiàn)在3名兒童（兩名8歲，一名13歲）身上。研究者對其中2名兒童進行了肝活檢，淋巴細胞門和實質(zhì)炎癥以及膽管增殖顯著可見。這3人都接受了類固醇治療，隨后肝酶得到改善，并已經(jīng)可以結(jié)束治療。

值得注意的是，研究者對于所有5名患者進行了感染和代謝病因的廣泛病因檢查，均為陰性，排除了其他已知原因。

此前，全球臨床醫(yī)學(xué)界報告了眾多的新冠病毒急性感染期間出現(xiàn)肝損傷的病例；也有報告了成年人感染新冠病毒康復(fù)后出現(xiàn)膽管炎癥的病例。而在以色列報告的這5例病例中，其平均發(fā)病時間為新冠核酸陽性之后的74.5天（范圍為21天-130天）。

以色列的這5例“長新冠”肝炎影像學(xué)特征包括門脈周圍回聲性增加、膽道擴張，導(dǎo)管、門靜脈水腫和膽囊壁增厚。他們的組織學(xué)特征包括導(dǎo)管反應(yīng)、門靜脈和肝竇淤血、門靜脈和實質(zhì)淋巴細胞浸潤。在治療方面，全身性皮質(zhì)類固醇治療可能對類似患者有益。

表1

圖1

圖2

圖3

急性肝衰竭

患者1是3個月大的嬰兒，2021年2月出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)核酸檢測SARS-CoV-2陽性。

他出生于36孕周，出生體重低至2300克，除此之外，他是健康的，能夠正常地生長和發(fā)育。確診新冠后，他不要接受任何治療，也無需住院。

但在新冠診斷后的第21天，他因4天的進行性黃疸來到醫(yī)院急診室。到醫(yī)院時，他的體溫和生命體征是正常的，體格檢查僅對黃疸有顯著意義。

實驗室測試他的AST（天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶）高達2078IU/L，ALT（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶）高達1440IU/L，GGT（谷氨酰轉(zhuǎn)移酶）高達63IU/L，ALP（堿性磷酸酶）高達2042IU/L，總膽紅素18.5mg/dL，直接膽紅素14.5mg/dL，白蛋白4g/dL，氨184mcg/dL，INR5.5。這些數(shù)據(jù)表明他出現(xiàn)了嚴重的肝損傷。

由于患者1凝血功能障礙，于是給予維生素K，但情況未見好轉(zhuǎn)。他被送往重癥監(jiān)護室，診斷為急性肝功能衰竭。感染性和代謝原因的實驗室檢查結(jié)果為陰性（表1）。SARS-CoV-2的IgG抗體呈陽性（3474AU/ml）。

遺傳學(xué)方面，對患者1及其父母進行了全外顯子組分析。此外，對與急性肝功能衰竭表型相關(guān)的區(qū)域（包括NBAS和SCYL1變體）進行了分析。在基因MAN2B2中檢測到兩個復(fù)合雜合狀態(tài)的錯義變異-c.112G>A;p.Asp38Asn和c.1211T>C;p.Leu404pro。此前研究顯示，沒有肝病的患者中也有這種該基因的變異。由于這些特定變異在文獻或以色列的本地數(shù)據(jù)庫中沒有在肝衰竭患者中描述，因此它們被歸類為意義不確定的變異，引起疾病的可能性很低。

患者1的腹部超聲顯示門周回聲性增加，其他方面不明顯（圖1A）。隨著肝臟合成功能繼續(xù)惡化，他開始出現(xiàn)腦病，需要肝移植。由于病情進一步惡化，患者1在第32天接受了父親的活體左側(cè)肝移植手術(shù)。患者1的肝臟組織學(xué)檢查顯示，門靜脈區(qū)域和薄壁組織均有中央周圍和全小葉壞死、明顯的膽管增生和淋巴細胞浸潤。腺病毒、EBV、CMV、HSV和SARS-CoV-2染色陰性（圖2A-C）。病人恢復(fù)良好，繼續(xù)在肝移植診所進行門診隨訪。

患者2為5個月大的嬰兒，2021年5月，因2天黃疸、深色尿和膽汁性軟便就來到急診室，當時判斷是無需藥物治療。入院前十天，他出現(xiàn)反流惡化和拒絕進食，并開始接受幾天的Gaviscon（一種胃藥）治療，然后使用抗反流配方，癥狀消退。

抵達醫(yī)院后，患者2發(fā)燒至38.0°C，生命體征正常。體格檢查以黃疸和肝腫大為顯著。實驗室試驗為AST高達2265IU/L、ALT高達2219IU/L、GGT高達124IU/L、ALP高達1034IU/L、總膽紅素7.7mg/dL，直接膽紅素4.5mg/dL、白蛋白4.3g/dL、氨110μg/dL。這些數(shù)據(jù)表明他出現(xiàn)了嚴重的肝損傷。

維生素K給藥后患者2的INR為1.85。患者2被送往重癥監(jiān)護室進行進一步檢查。入院期間，他出現(xiàn)繼發(fā)性噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥（HLH），伴有血細胞減少、鐵蛋白水平高、低纖維蛋白原血癥、IL-2水平升高和肝組織學(xué)上的噬血細胞。

由于HLH，作為原發(fā)性免疫缺陷小組的一部分，研究者對患者2的407個基因進行了基因序列分析和缺失/重復(fù)檢測。檢測包括NBAS變體，結(jié)果包括NOD2中的一個變異，該基因被稱為克羅恩病的風險，以及三個基因因子CIITA，DOCK8和WDR1中具有不確定臨床意義的變異。

患者2被列為需要肝移植，因為他的INR繼續(xù)上升。入院后第7天，他臨床惡化，伴隨有腦病，隨后接受了母親的活體肝移植（左側(cè)段）。

對患者2的感染性和代謝原因的實驗室檢查結(jié)果顯示，他全血中的腺病毒PCR陽性（表1）。SARS-CoV-2的IgG抗體呈陽性（2629AU/ml）。腹部超聲顯示肝腫大、膽管擴張、門靜脈周圍水腫和膽囊壁增厚（圖1B和1C）。

對患者2的肝臟組織學(xué)檢查顯示，大面積全小葉壞死，主要表現(xiàn)為中心周圍壞死、明顯的膽管增生和膽小管膽汁淤積。肝竇有廣泛的單核細胞浸潤和噬血細胞征。腺病毒、EBV、CMV、HSV和SARS-CoV-2染色陰性（圖2D-F）。術(shù)后，患兒2的巨細胞病毒和腺病毒的PCR陽性，并接受了更昔洛韋和西多福韋治療。肝性肝病在未經(jīng)特異性治療的情況下自發(fā)消退。三種可能引起繼發(fā)性噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥（HLH）的病毒（即CMV、腺病毒和COVID-19）的肝臟染色呈陰性。

急性肝炎伴膽汁淤積

患者3是8歲男孩，既往健康。他在母親新冠病毒核酸檢測呈陽性時，也接受了檢測，發(fā)現(xiàn)他也感染了，但癥狀非常輕微，沒有接受任何治療，也沒有住進醫(yī)院。

在患者3新冠確診后的第130天，他因一周的腹痛和嘔吐以及兩天的黃疸被送到急診室。他沒有發(fā)熱，生命體征正常，體格檢查顯示黃疸伴肝腫大。

對患者3的實驗室試驗顯示，他的AST高達3598IU/L、ALT高達3561IU/L、GGT高達167IU/L、ALP高達496IU/L、總膽紅素8.1mg/dL，直接膽紅素5.1mg/dL、白蛋白4.2g/dL和氨50mcg/dL。這些數(shù)據(jù)表明他出現(xiàn)了嚴重的肝損傷。 

對患者3維生素K給藥后，其INR為1.5。感染性、自身免疫性和代謝性原因的實驗室檢查結(jié)果為陰性（表1）。腹部超聲顯示輕度肝腫大、膽管突出和膽囊壁水腫（圖1D和1E）。入院第4天，患者3接受了肝活檢。組織學(xué)檢查以門靜脈和肝竇淤血、膽管增生以及門靜脈間隙和小葉中明顯的淋巴細胞和嗜酸性粒細胞浸潤為特征。

對患者3的腺病毒、EBV、CMV、HSV和SARS-CoV-2染色陰性（圖2G-I）。

隨后患者3開始接受甲潑尼龍2mg/kg/天的注射治療。其肝細胞和膽汁淤積酶、INR都迅速改善。隨后，他被改用口服潑尼松龍，然后在4個月內(nèi)逐漸停藥（圖3）。他的肝酶在4個月后完全恢復(fù)正常，此后一直保持正常。

患者4是8歲男孩，2021年1月他發(fā)熱和咳嗽，SARS-CoV-2核酸檢測呈陽性。他沒有接受任何治療，也沒有住進醫(yī)院。

他的身體質(zhì)量指數(shù)BMI高于他年齡段的97%，并且已知AST和ALT輕度升高（分別為79IU/L和47IU/l），這被認為是繼發(fā)于非酒精性脂肪性肝病。

在新冠感染確診后的第94天，患者4因三天的發(fā)燒至39°C，腹痛，嘔吐，腹瀉和黃疸而來到急診室。他的體溫和生命體征正常，體格檢查顯示肝腫大和黃疸。

患者4的實驗室檢查為AST高達1551IU/L，ALT高達2439IU/L，GGT高達95IU/L，ALP高達499IU/L，總膽紅素10.3mg/dL，直接膽紅素6.2mg/dL，白蛋白4.2g/dL，氨71mcg/dL，INR1.2。這些數(shù)據(jù)表明他出現(xiàn)了嚴重的肝損傷。

研究者對患者4進行感染性、自身免疫性和代謝性原因的實驗室檢查，結(jié)果為陰性（表1），SARS-CoV-2的IgG抗體呈陽性（376AU/ml）。腹部超聲顯示膽管擴張和膽囊壁增厚（圖1F和1G）。入院13天后的肝活檢顯示門靜脈和肝竇淤血、膽管邊緣擴張和增殖，以及門靜脈間隙和小葉中明顯的淋巴細胞和嗜酸性粒細胞浸潤。

研究者對患者4肝臟活檢切片進行腺病毒、EBV、CMV、HSV和SARS-CoV-2染色，都是陰性（圖2J-L）。進行肝活檢兩天后，患者4開始接受全身性類固醇治療。ALT、AST、GGT、膽紅素和ALP水平逐漸降低，并在4個月后恢復(fù)正常，在此期間類固醇藥物逐漸結(jié)束（圖3）。就診兩個月后，他被診斷出患有再生障礙性貧血。骨髓衰竭基因組合的靶向下一代測序和分析結(jié)果為陰性。他于2021年9月成功進行了骨髓移植手術(shù)，并且身體健康。

患者5是一名既往健康的13歲男孩。2021年9月，他表現(xiàn)為5天虛弱、腹瀉和腹痛，他的體溫和生命體征正常。體格檢查發(fā)現(xiàn)黃疸。對患者5的實驗室測試顯示，AST高達2901IU/L，ALT高達9376IU/L，GGT高達141IU/L，ALP高達396IU/L，總膽紅素12mg/dL，直接膽紅素8.8mg/dL，白蛋白3.8g/dL，氨62mcg/dL和INR1.2。這些數(shù)據(jù)表明他出現(xiàn)了嚴重的肝損傷。

患者5的SARS-CoV-2核酸檢測呈陽性，并住院接受觀察，此后臨床和實驗室逐漸改善，沒有藥物治療，他的肝酶在感染后39天恢復(fù)正常。

在COVID-19診斷的第53天，患者5又因10天的嘔吐和腹痛來到急診室。他的發(fā)燒和生命體征正常。體格檢查時出現(xiàn)黃疸、肝腫大和右上腹壓痛。實驗室檢查為AST高達8501IU/L，ALT高達10560IU/L，GGT高達66IU/L，ALP高達445IU/L，總膽紅素10.4mg/dL，直接膽紅素6.6mg/dL，白蛋白3.6g/dL和氨214mcg/dL。

對患者5的感染性、自身免疫性和代謝性原因的實驗室檢查結(jié)果為陰性（表1）。腹部超聲檢查正常。入院當天，患者開始接受全身類固醇治療。ALT、AST和ALP水平逐漸下降（圖3）。目前類固醇治療已結(jié)束，他的肝酶保持正常。

組織學(xué)特征排除腺病毒性肝炎可能

以色列的這份研究描述了與近期COVID-19疾病相關(guān)的兩種肝臟表現(xiàn)的臨床表型：急性肝功能衰竭和急性肝炎伴膽汁淤積。此前的研究發(fā)現(xiàn)，嚴重膽汁淤積主要見于成人。而在以色列的研究中，兩例急性肝功能衰竭患者為嬰兒（3個月和5個月）。3例急性肝炎伴膽汁淤積患者年齡較大（8-13歲）。

這五名患者此前均為新冠病毒無癥狀感染者或輕癥。他們的膽管病在COVID-19診斷后幾個月就出現(xiàn)了。以色列的四名患者（另一名轉(zhuǎn)院而來），從COVID-19診斷到診斷為膽管病的平均時間為74.5天（范圍21-130）。患者5由血清學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)其感染過COVID-19，但具體感染時間不詳。

與成人的描述類似，以色列研究的四名患者超聲研究顯示膽管或膽囊受累。具體而言，發(fā)現(xiàn)肝腫大、膽管擴張、門周水腫或膽囊壁水腫和增厚具有顯著意義。在成人中，超聲檢查結(jié)果主要適用于肝內(nèi)膽管局灶性狹窄，伴有腔內(nèi)淤泥和管型，與SSC的放射學(xué)特征相符。

以色列這項研究的肝臟組織學(xué)顯示患者之間存在一些相似之處。活檢對膽管增生、門靜脈和肝竇淤血、門靜脈淋巴細胞浸潤、嗜酸性粒細胞浸潤以及肝實質(zhì)炎性浸潤均有統(tǒng)計學(xué)意義。之前一項關(guān)于成人COVID-19肝活檢組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)的系統(tǒng)綜述顯示，最常見的發(fā)現(xiàn)是小葉中心充血和脂肪變性，這與預(yù)先存在的肥胖和糖尿病有關(guān)。成人中描述的其他發(fā)現(xiàn)包括肝細胞壞死、門周區(qū)輕度至中度淋巴細胞浸潤、膽汁淤積伴膽汁栓塞、導(dǎo)管反應(yīng)和膽管細胞核多態(tài)性。

研究人員指出，與成人隊列相反，在以色列的這項研究的兒科隊列中，沒有脂肪變性。這可能意味著在成人隊列中觀察到的脂肪變性與其他合并癥有關(guān)，而不是與COVID-19有關(guān)。

最近，在英國、歐盟、美國、以色列和日本，有越來越多的兒童報告嚴重急性肝炎。在英格蘭和蘇格蘭，分別有68%和50%的病例檢測呈腺病毒陽性，主要在血液中檢測到。病例的病因尚不清楚，因為腺病毒通常只會導(dǎo)致免疫功能低下的宿主出現(xiàn)嚴重的肝炎。

研究人員表示，盡管如此，在所描述的病例中，腺病毒發(fā)病率的增加促使以色列的這項研究想進一步確認，是否可能與腺病毒感染有關(guān)。此前研究顯示，腺病毒性肝炎的組織學(xué)特征包括大面積肝細胞壞死、炎癥輕微、核內(nèi)包涵體、感染肝細胞中病毒抗原的免疫組化染色陽性。歐洲疾病預(yù)防控制中心描述的標本包括6個外植肝臟和8個來自英國和蘇格蘭病例的活檢。迄今為止，14個樣本中有9個報告了腺病毒免疫組化，在肝竇腔內(nèi)顯示出免疫反應(yīng)性，但在肝細胞中未顯示。1例行肝組織腺病毒聚合酶鏈反應(yīng)，結(jié)果為陰性。

他們援引了之前其他實驗室的另一項研究，該研究描述了6名兒童患者的肝活檢顯示不同程度的肝炎，但沒有觀察到病毒包涵體，沒有腺病毒的免疫組織化學(xué)證據(jù)，也沒有通過電子顯微鏡鑒定病毒顆粒。

值得注意的是，以色列的這項研究還對所有進行肝活檢或肝臟外植的患者進行了腺病毒免疫組化染色。腺病毒染色結(jié)果均為陰性，組織學(xué)特征不提示腺病毒性肝炎。三名患者從全血中進行了腺病毒PCR，其中一名患者呈陽性。然而，由于肝臟組織學(xué)沒有提示腺病毒感染，以色列的這項研究不認為它是不明原因兒童肝炎的罪魁禍首。