患者死亡后病歷仍在記錄且病情好轉(zhuǎn)，醫(yī)院因病歷問題被判擔(dān)責(zé)

作者：醫(yī)法匯

案情簡介

患者王某（女，81歲）因身體不適入住甲醫(yī)院，入院診斷：冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、陳舊性心肌梗死、心功能六級、心率失常、心房顫動、膽囊結(jié)石伴有急性膽囊炎、原發(fā)性高血壓3級（很高危）、2型糖尿病、糖尿性腎病、泌尿系統(tǒng)感染，治療十天后因病情加重在醫(yī)院去世，未做尸檢。甲醫(yī)院出具了《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》載明死亡原因：心力衰竭。

患者死亡后，家屬發(fā)現(xiàn)病志上的醫(yī)生簽字與實際參與治療的醫(yī)生不符，且在治療過程中存在漏診、延誤治療等情形，起訴至法院要求甲醫(yī)院承擔(dān)各項損失共計30余萬元。

法院審理

一審法院查明，王某病情加重當(dāng)晚，實際治療醫(yī)生為李某，但被告住院病案的臨時醫(yī)囑記錄單中記載醫(yī)生為郭某。訴訟中，經(jīng)原告申請，法院先后委托兩家司法鑒定機構(gòu)對甲醫(yī)院的診療行為有無過錯，診療行為與王某的死亡是否存在因果關(guān)系及原因力大小進行鑒定，但因病歷材料不全、病歷真實性存疑、未做尸檢等，司法鑒定中心不予受理。

后經(jīng)法院選定第三家司法鑒定中心對甲醫(yī)院電子病歷真?zhèn)芜M行鑒定，鑒定意見認為：王某電子病歷中存在書寫不規(guī)范的內(nèi)容，存在過后補記以及首次提交后再次修改的文件，存在患者死亡之后還有患者病情好轉(zhuǎn)等查房的記錄。在此電子病歷中存在過后補記以及首次提交后再次修改的文件，存在修改現(xiàn)象，此電子病例不具有真實性。甲醫(yī)院認為，司法鑒定中心《司法鑒定許可證》載明的業(yè)務(wù)范圍為聲像資料鑒定，而電子病歷數(shù)據(jù)不屬于聲像資料，其不具備相關(guān)資質(zhì)，鑒定意見不應(yīng)采信。在法院向醫(yī)院釋明后，醫(yī)院書面表示“不申請患者王某的病志修改內(nèi)容進行恢復(fù)鑒定”。

一審法院認為，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫醫(yī)囑單、檢查報告、護理記錄等相關(guān)病歷資料，確?；颊呋拘畔⒓捌溽t(yī)療記錄的真實性、一致性、連續(xù)性、完整性。經(jīng)鑒定，甲醫(yī)院的電子病例不具有真實性，推定甲醫(yī)院在診療行為中存在過錯。但原告未進行尸檢，且就診時已是81歲高齡老人患有11種疾病，結(jié)合死亡證明推斷的死亡原因與王某基礎(chǔ)性疾病存在極大關(guān)聯(lián)性，酌定甲醫(yī)院承擔(dān)30%的責(zé)任?；挤讲环崞鹕显V，要求甲醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任，二審判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

電子病歷是否屬于聲像資料？電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。

2020年7月2日，司法部發(fā)布《關(guān)于印發(fā)<物證類司法鑒定執(zhí)業(yè)分類規(guī)定><聲像資料司法鑒定執(zhí)業(yè)分類規(guī)定>的通知》，進一步細化了司法鑒定執(zhí)業(yè)分類，規(guī)范了司法鑒定管理制度。聲像資料司法鑒定是指在訴訟活動中鑒定人運用物理學(xué)、語言學(xué)、信息科學(xué)與技術(shù)、同一認定理論等原理、方法和專門知識，對錄音、圖像、電子數(shù)據(jù)等涉及的專門性問題進行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動。電子數(shù)據(jù)鑒定是指鑒定人運用信息科學(xué)與技術(shù)和專門知識，對電子數(shù)據(jù)的存在性、真實性、功能性、相似性等專門性問題進行檢驗、分析、鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動。

聲像資料司法鑒定包括錄音鑒定、圖像鑒定、電子數(shù)據(jù)鑒定。解決的專門性問題包括電子數(shù)據(jù)的存在性、真實性、功能性、相似性等鑒定。電子數(shù)據(jù)鑒定包括電子數(shù)據(jù)存在性鑒定、電子數(shù)據(jù)真實性鑒定、電子數(shù)據(jù)功能性鑒定、電子數(shù)據(jù)相似性鑒定等。本案中司法鑒定中心《司法鑒定許可證》載明的業(yè)務(wù)范圍為聲像資料鑒定，且聲像資料鑒定包括電子數(shù)據(jù)鑒定，因此其具有相關(guān)資質(zhì)，做出的鑒定意見法院予以采信。

病歷問題一直是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中的焦點之一，醫(yī)患雙方的爭議點往往在于醫(yī)院是否存在隱匿、篡改、偽造病歷的行為，其病歷問題是否會影響醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療損害責(zé)任比例?！峨娮硬v應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》規(guī)定，《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》適用于電子病歷管理。根據(jù)《電子病歷基本規(guī)范（試行）》及《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》的相關(guān)規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負責(zé)。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時限。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫(yī)務(wù)人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時間和修改人信息。同時，電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?，并定期對備份?shù)據(jù)進行恢復(fù)試驗，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢復(fù)。本案中的醫(yī)院在患者死亡后依然進行病歷記錄，違反了相關(guān)規(guī)定，且經(jīng)法院釋明，醫(yī)院書面表示“不申請患者王某的病志修改內(nèi)容進行恢復(fù)鑒定”，被法院認定為對相關(guān)權(quán)利的放棄，依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條的相關(guān)規(guī)定，推定醫(yī)院存在過錯。

此外，法院雖推定醫(yī)院存在過錯，醫(yī)療行為與損害后果之間因果關(guān)系的認定及原因力大小，仍需要結(jié)合各方面證據(jù)情況進行綜合分析。本案中，鑒定機構(gòu)不予受理系因醫(yī)院病歷不真實導(dǎo)致無法明確因果關(guān)系及原因力大小，但患者自身亦存在多種疾病，且患者死亡后，家屬未及時尸檢明確死亡原因，也要承擔(dān)舉證不能的法律后果，故推定過錯≠承擔(dān)全責(zé)。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當(dāng)事人隱私均采用化名）